실손의료보험 가입자는 앞으로 퇴원할 때 처방받은 약제비도 최고 5000만 원까지 보장받을 수 있게 된다. 충분한 설명 없이 실손의료보험 중복 가입을 유도한 보험사에 대한 제재도 세진다.
금융감독원은 24일 ‘국민 체감 20대 금융관행 개혁’ 과제의 하나로 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 가입자 권익 제고 방안을 내놨다.
실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품을 말한다. 현재 가입자가 3000만 명에 달해 제2의 국민건강보험으로 불린다.
◇ 퇴원 시 처방받은 약제비 입원의료비에 포함
금감원은 우선 퇴원할 때 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함하도록 했다. 지금은 기준이 분명하지 않아 통원의료비로 분류하고 있는 보험사가 많다. 그러다 보니 고가 약제비의 경우 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 원인이 되고 있다.
입원의료비에 해당하면 최고 5000만 원까지 일시에 보상받을 수 있지만, 통원의료비는 180일 한도로 1회당 최고 30만 원만 보상받을 수 있다.
또 뇌 손상에 의한 인격이나 행동 장애 등 증상이 비교적 명확해 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신과 질환도 실손의료보험으로 보장 받을 수 있게 된다.
금감원은 실손의료보험 중복가입자 역시 자기부담금을 10% 공제한 후 보험금을 지급하도록 기준을 분명히 했다. 다만 지금까진 기준이 분명치 않았던 만큼 그동안 미지급한 자기부담금은 돌려주도록 조치했다.
불완전판매로 실손보험을 중복 가입시킨 보험사에 대한 제재도 강화한다. 중복 가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과해 보상받을 수 없는데도, 이 사실을 제대로 설명하지 않고 보험을 판매하는 경우가 많기 때문이다.
◇ 실손의료보험 청구 요청만으로 가능해진다
보장은 못 받으면서 보험료만 계속 내는 해외 장기체류자에 대해선 실손의료보험 중지제도를 새롭게 도입한다. 중지 기간 중엔 보험료를 내지 않는 대신 보장도 받을 수 없지만, 중지 기간이 끝나면 자동으로 효력이 부활한다.
실손의료보험금 청구절차도 개선한다. 지금은 의료기관에 치료비를 낸 후 진료비 영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스나 우편 등의 방법으로 보험금을 청구하고 방식이다. 청구 절차가 번거롭다 보니 청구금액이 소액이면 아예 보험금 청구를 포기하는 사례도 많다.
금감원은 이에 따라 의료기관과 보험사 간 전산 프로그램을 연동해 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금을 자동 청구할 수 있는 간편청구시스템을 만들기로 했다. 다만 이 사안은 의료법 개정이 필요해 시간이 다소 걸릴 것으로 보인다.
이밖에 보험금 지급 내용을 쉽게 확인할 수 있도록 ‘실손의료보험금 지급내역 조회서비스’을 만들고, 실손의료보험 보험증권도 표준화하기로 했다.
서태종 금감원 수석부원장은 “이번 제도 개편으로 실손의료보험 가입자의 의료비 부담이 줄고, 보험금 청구도 쉬워질 것”이라면서 “실손의료보험 지급심사도 강화해 보험금 누수도 줄일 계획”이라고 설명했다.
