고혈압이나 당뇨병 같은 만성질환이 있어도 가입할 수 있는 유병자보험(간편심사보험). 일반 보험보다 가입 문턱은 낮지만, 가입 전 병력 등을 제대로 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 사례도 적지 않습니다.
최근 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 유병자보험과 관련한 분쟁 2건에서 소비자의 손을 들어줬습니다.
병원에서 "몇 달 뒤 피검사를 다시 받아보세요"라는 말을 들었거나, 신약 임상시험에 참여하기 위해 하루 이틀 입원했던 사실은 보험 가입 시 반드시 알려야 하는 '고지의무'에 해당하지 않는다고 판단한 것입니다.
"두 달 뒤 피검사 받아보세요"는 고지 대상일까?
A씨는 유병자보험에 가입한 뒤 1년여 만에 혈액암의 일종인 골수형성이상증후군 진단을 받고 보험금을 청구했습니다.
하지만 보험사는 가입 한 달 전 의사에게 "두 달 뒤 혈액검사를 다시 받아보라"는 권유를 받은 사실을 문제 삼았습니다. 청약서상 '3개월 이내 추가검사 필요 소견'을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 것입니다.
분조위의 판단은 달랐습니다. A씨는 건강검진에서 혈소판 감소 소견이 나와 혈액검사와 골수검사를 받았지만, 골수검사에서는 이상이 없다는 설명을 들었습니다. 이후 권유받은 혈액검사는 새로운 질병을 확인하기 위한 검사가 아니라 혈소판 수치 변화를 살펴보기 위한 추적관찰이었습니다. 별도의 치료나 처방도 없었습니다.
분조위는 '추가검사'란 기존 검사 결과를 토대로 보다 정확한 진단을 위해 받는 검사를 의미하며, 단순 경과 관찰을 위한 추적검사는 이에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 따라서 A씨는 고지의무를 위반한 것으로 볼 수 없다고 결론 내렸습니다.
임상시험 때문에 하루 입원…이것도 알려야 할까?
임상시험 참여를 위해 병원에 입원했던 이력 때문에 보험금을 받지 못했던 B씨의 사례도 짚어볼까요.
B씨는 유병자 보험 가입 전 신약 임상시험에 참여하면서 두 차례에 걸쳐 각각 1박 2일씩 입원했습니다. 이후 질병으로 입원해 간병인 사용 질병입원일당을 청구했지만, 보험사는 "과거 입원 사실을 알리지 않았다"며 보험금 지급을 거절했습니다.
하지만 분조위는 이 역시 소비자의 손을 들어줬습니다.
B씨의 입원은 질병 치료를 위한 것이 아니라 임상시험 참여와 검사 진행을 위한 것이었고 당시에도 기존 치료약으로 통원치료가 가능한 상태였습니다. 입원 중에도 임상시험 계획에 따른 동일한 투약과 혈액검사가 이뤄졌을 뿐 개별적인 치료 목적의 의료행위가 있었다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
임상시험을 위한 입원은 질병 치료를 위한 입원이 아니라 연구 진행과 검사 목적의 입원이었기 때문입니다. 실제 주치의도 치료 목적의 입원이 아니라는 소견을 냈고 당시 질환은 통원치료만으로도 관리가 가능한 상태였습니다.
이에 따라 분조위는 청약서에서 말하는 '질병으로 인한 입원'은 질병 치료나 관리가 필요해 병원에 머무는 경우를 의미하며 임상시험이나 단순 검사를 위한 입원은 여기에 포함되지 않는다고 봤습니다.
유병자보험 가입자라면 기억하세요
유병자보험은 일반 보험보다 고지해야 하는 항목이 적지만, 고지 대상에 해당하는 내용은 반드시 알려야 합니다. 이를 어기면 계약이 해지되거나 보험금을 받지 못할 수 있습니다.
다만 이번 분조위 결정으로 모든 검사나 입원이 고지 대상은 아니라는 점이 보다 명확해졌습니다. 단순 경과를 확인하기 위한 추적검사나 치료 목적이 아닌 임상시험 참여를 위한 단기 입원은 이번 사례에서 고지의무 대상이 아니라고 판단했습니다.
다만 검사나 입원의 목적에 따라 고지의무 여부는 달라질 수 있습니다. 보험 가입 전 의사로부터 받은 검사나 입원이 고지 대상인지 애매하다면 보험사나 설계사에 미리 확인하고 진료기록이나 의사 소견도 함께 보관해 두는 것이 추후 분쟁을 예방하는 데 도움이 되겠죠.
