보험개혁의 핵심 과제로 추진된 5세대 실손의료보험과 실손보험 청구 전산화가 올해 국정감사에서 점검 대상에 오를 것으로 보인다. 5세대 실손 출시 이후 기존 가입자의 전환이 기대만큼 빠르지 않은 데다 실손24 역시 의료기관 연계율이 30%에 못 미치고 있어서다.
국회입법조사처는 '2026 국정감사 이슈 분석'에서 5세대 실손보험의 가입·전환율과 실손보험 청구 전산화 연계율을 주요 점검 과제로 제시했다. 제도 도입 이후 실제 현장에서 정책 목표가 제대로 작동하고 있는지 확인할 필요가 있다는 취지다.
정무위원회 국감은 내달 6일부터 22일까지 진행하는 것으로 논의 중이다.
5세대 실손, 기존 가입자 전환 '지지부진'
5세대 실손보험은 지난 5월 6일부터 판매됐다. 중증질환 보장은 강화하고 비중증 비급여의 자기부담률을 높여 과잉 의료 이용을 억제하는 한편 보험료 부담을 낮추는 것이 핵심이다.
하지만 기존 실손 가입자의 전환은 많지 않다. 손해보험협회가 집계한 9개 손보사의 5월 실적을 보면 신규 가입은 4만3031건, 기존 실손에서 5세대로 전환한 계약은 7258건에 그쳤다.
특히 재가입 조건이 없는 1세대와 2세대 초기 가입자는 5세대로 자동 전환되지 않아 직접 전환을 선택해야 한다. 이들 가입자의 전환율을 얼마나 끌어올리느냐가 5세대 실손의 안착 여부를 좌우할 수 있다는 분석이다.
금융당국은 오는 11월부터 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도를 시행한다. 기존 계약에서 불필요한 보장을 제외하거나, 5세대로 전환하면 일정 기간 보험료를 할인해주는 방식이다.
다만 입법조사처는 과거 4세대 실손에서도 보험료 50% 할인 등 특별할인을 시행했지만 전환 실적이 부진했던 점을 지적했다. 5세대 역시 보험료가 낮아지는 대신 자기부담률과 비급여 보장 구조가 달라지는 만큼 할인만으로 기존 가입자의 전환을 충분히 유도할 수 있을지는 지켜봐야 한다는 것이다. ▷관련기사: 재가입 시작됐는데…5세대 실손 전환 잠잠한 이유(2026년 7월27일)
실손24도 연계율 28%…의료기관 참여가 관건
실손보험 청구 전산화도 상황은 비슷하다. 실손보험 청구 전산화는 지난 2024년 10월 25일부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상)과 보건소를 대상으로 시행됐다.
올해 10월 의원과 약국까지 전산화 대상이 확대됐지만, 지난 4월 1일 기준 실손24와 연계된 요양기관은 2만9849개로 연계율이 28.4%에 그쳤다. 실손24를 통한 보험금 청구도 140만명, 180만건 수준으로 전체 실손보험 계약 3915만건과 비교하면 이용 실적이 낮다.
대형 전자의무기록(EMR) 업체의 참여 지연과 의료기관의 참여 유인 부족, 소규모 의원·약국의 기술·행정적 부담 등이 원인으로 꼽힌다.
금융당국은 보험개발원의 기술 지원과 함께 의료기관이 EMR 업체를 거치지 않고 실손24에 직접 연계할 수 있도록 하는 방안 등을 추진하고 있다. 그러나 입법조사처는 이러한 대책이 실제 참여 확대로 이어질지는 추가로 살펴볼 필요가 있다고 봤다.▷관련기사: 권대영 "실손24, 의료기관 참여율 29%는 비정상"…해법은?(2026년 5월11일)
GA 부당승환·보험사기도 국감 이슈
실손보험을 둘러싼 문제 외에도 보험 판매 과정의 부당승환과 보험사기 등도 국감에서 다뤄질 전망이다. 입법조사처는 법인보험대리점(GA) 대형화와 설계사 영입 경쟁, 선지급 중심의 판매수수료 구조 등이 부당승환을 유발하는 구조적 요인으로 작용할 수 있다고 분석했다.
이에 따라 판매수수료 개편 이후 부당승환이 실제 감소했는지, 정착지원금·시책 등 우회적인 보상 방식에 대한 관리가 이뤄지고 있는지 등을 점검할 필요가 있다고 제시했다. ▷관련기사: 보험수수료 개편 앞두고 '편법 차단' 나선 당국…우회지급 사례 공개(2026년 6월18일)
요양병원 등을 중심으로 한 이른바 '페이백형' 보험사기에 대한 대응도 주요 이슈로 제시됐다. 관계부처합동자료에 따르면 지난해 보험사기 적발금액이 1조1571억원에 달한다. 입법조사처는 고가 비급여 진료와 보험금 과다 청구가 결합된 페이백형 보험사기에 대해 사후 적발을 넘어 이상징후를 조기에 포착하는 예방 중심의 관리체계를 마련할 필요가 있다고 짚었다.
이에 따라 이번 국감에서는 실손보험 개혁뿐 아니라 보험 판매질서와 보험사기 대응체계 전반에 대한 금융당국의 관리 실태도 점검될 전망이다.
