항암 치료를 받을 때 수백만 원에 달하는 고가 항암제를 비급여로 쓰면 실손보험이 있더라도 환자 부담이 만만치 않죠.
그래서 정부에서 운영하고 있는 제도가 있습니다. '위험분담제'라는 건데요. 항암제나 희귀질환치료제 등 고가약제에 대한 환자의 접근성을 도모하기 위해 만들어진 제도입니다.
제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단이 인정한 요양급여 수가 간에 차이가 있는 경우, 우선 약제를 요양급여 또는 비급여로 인정하고 사후에 해당 차액을 제약회사 등이 건강보험공단과 환자에게 부담 비율 등에 따라 환급해주는 거예요.
위험분담제 '환급형'이 뭐길래
위험분담제는 △조건부 지속 치료와 환급 혼합형 △총액 제한형 △환급형 △환자단위 사용량 제한형 △초기치료비용 환급형 △성과기반 환급형 등 6가지 유형으로 운영됩니다.
이 중 실손보험과 가장 밀접한 유형은 '환급형'이에요. 환자가 먼저 약제비를 전액 낸 뒤 제약사가 일정 비율을 사후 환급해주는 구조입니다. 예를 들어 1회 투약에 500만원이 들면, 환자가 병원에 전액을 낸 후 제약사가 일정 금액(비율이 30%인 경우) 150만원을 환자에게 돌려주는 식입니다.
그런데 이 위험분담제 환급금은 민간보험에서 보험금 지급 대상이 아니라는 점을 유의해야 합니다. 환자 입장에서는 치료비 환급이 반가운 일이지만, 해당 금액을 민간보험에서 중복 보상받기는 어렵다는 거죠.
지난 7월 대법원도 위험분담제를 통한 환급액은 손해보험의 '이득금지원칙' 등에 따라 실손보험의 보상 대상이 아니라고 판시했습니다. 대법원이 언급한 이득금지의 원칙은 실손보상의 원칙이라고도 하는데요, 손해보험은 실제 발생한 손해만큼만 보상한다는 의미예요.
이때 실손보험 가입자인 A씨는 위험분담제로 환급받은 금액도 실손보험금을 지급하라며 보험사를 상대로 보험금 청구소송을 냈습니다. A씨는 배우자인 B씨를 피보험자로, 보험수익자를 자신으로 한 실손보험 계약을 체결했어요.
B씨는 위험분담제가 적용되는 면역항암제를 투약하고, 지불한 약값에서 1500만원을 제약회사로부터 돌려받았습니다. 그런데 보험사가 이 금액을 제외하고 1800여만원만 보험금으로 지급하자, 위험분담금 환급금도 지급하라고 소송을 낸 것이죠.
대법원은 "피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"며 보험사의 손을 들어줬습니다.
또 "보험사가 별도로 설명하지 않았더라도 가입자로서는 약관 내용을 통해 충분히 파악할 수 있으므로 보험사의 명시·설명의무 위반도 없다"고 했어요.
왜 보험금에서 빠질까?
사실 피보험자가 실제 부담하지 않은 의료비가 보상 대상이 아니라는 점은 일반적으로 생각할 수 있는 내용이죠. 환급금이 있는 경우엔 환자가 실질적으로 부담한 금액은 환급금을 뺀 나머지이기도 하고요.
이에 따라 보험사들은 환금금을 제하고 보험금을 지급하고 있다고 합니다. 그렇다면 보험사들이 환급금 대상 여부를 어떻게 알 수 있을까요?
위험분담제에 해당되는 약제 항목이 있죠. 환자가 보험금을 청구할 때 내는 진료비 세부내역서나 청구서, 영수증 등에도 어떤 약제가 사용됐는지 명시되고요. 그래서 보험사는 해당 약제가 청구되면 환급금 발생 가능성이 있다고 인지할 수 있어요.
그럼 특정 질환자 협회에서 환자의 본인부담금 일부를 지원하는 사업은 어떨까요? 보험사에선 이런 지원금 형태는 공제 대상이 아니라고 이야기 합니다. 사적 지원금이라 위험분담제 환급금과는 성격이 다르다는 해석이 가능하죠.
환자가 치료 과정에서 고가 약제를 사용한다면 실손보험 청구 전에 위험분담제 적용 여부와 환급금 규모를 반드시 확인하는 것이 필요합니다. 환급금이 발생하면 그만큼 실제 부담액이 줄어들어 보험금도 줄어들 수 있기 때문입니다.
치료비 마련 과정에서 다양한 지원 제도를 적극적으로 활용하되, 보험금 산정 구조를 미리 이해해두면 불필요한 오해나 분쟁을 줄일 수 있겠습니다.
