실손보험 청구 전산화에 맞춰 제도 개혁에 대한 목소리가 나온다. 과도한 비급여 진료와 보험사기 등 고질적인 누수 원인에 대한 해결책을 논의할 때라는 지적이다. 편리한 청구 기능을 활용해 지급 보험금 규모가 급증하게 되면 기존의 문제들이 더욱 큰 피해로 돌아올 수밖에 없다.
실손보험은 이미 보험업계의 대표적 적자 상품이다. 업계는 여기에 더해 실손24 구축, 운영 등의 비용을 감당하고 있다. 업계는 청구 전산화가 보험소비자를 위한 오랜 노력 끝에 이뤄낸 결실인 만큼 제도가 원활히 돌아갈 수 있도록 금융당국이 개편에 적극적으로 나서기를 기대하고 있다.
보험사기 단골 '실손보험'
금융감독원은 어제(28일) 서울경찰청과 공조해 병원 의료진, 환자 등 보험사기 일당을 검거했다고 밝혔다. 진료비 쪼개기 수법 등을 이용해 실손 보험금을 편취한 조직형 보험사기다.
이 병원은 환자들에게 고가의 비급여 치료를 권유하고, 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할 발급했다. 통상 1일 통원 보험금 한도인 20만원을 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 나눈 것이다.
이 과정에서 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 통원 기록을 입력하고, 진단 코드를 수시로 변경했다. 실제 치료 부위는 팔꿈치였으나 이를 무릎, 손목 등으로 허위로 기재한 것이다. 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험사의 의심을 살 수 있어서다.
환자 320여 명은 이들의 권유에 응한 뒤 허위의 진료기록을 보험사에 제출해 실손 보험금 7억원을 받아냈다. 보험사기방지특별법에 따르면 보험사기를 주도한 병원과 의료진, 환자들도 모두 형사처벌 대상이다.
이같은 보험사기는 매년 증가해 2022년 적발 금액이 1조원을 넘겼다. 금감원에 따르면 작년 보험사기 적발 인원은 약 11만 명으로 이들의 허위 보험금은 총 1조1164억원에 달한다.
과잉 비급여 치료도 문제…모두가 피해
보험사기가 아니더라도 비급여 진료비는 이미 보험사가 감당할 수 있는 수준을 넘어섰다. 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 4개 보험사가 올해 1~8월 지급한 실손 보험금은 5조4820억원으로 이중 비급여 항목이 59%(3조2279억원)다. 비급여 보험금은 전년 대비 13% 증가했다.
실손보험이 만년 적자인 상품이긴 하지만, 보험업계는 다양한 비급여 진료가 보편화되면서 손해가 막심해졌다고 주장한다. 피부과·한방병원·정형외과를 중심으로 한 도수치료와 체외충격파, 비급여 주사 치료 등이 대표적이다.
이를 막고자 2021년 비급여 진료 이용 기록 등에 따라 보험료를 할증하는 4세대 실손보험이 출시됐지만, 역부족이었다. 보험업계는 4세대 실손보험의 손해율이 지난 1분기 기준 134%에 달하는 것으로 추정한다. 금감원에 따르면 작년 1~4세대 실손보험 경과손해율은 103.4%로 적자다.
결국 보험사들은 '필요한 치료'와 '과잉 치료'를 분간하는 데 혈안이 됐다. 비급여 진료가 여러 번 반복되면 현장 조사 및 손해사정에 나서고, 타당하지 않다고 판단하면 보험금 지급을 거절하는 식이다.
실손보험 관련 민원이 늘 수밖에 없는 이유다. 올 상반기 금감원에 접수된 실손보험 보험금 산정·지급 민원은 3490건으로 전년 동기(2651건) 대비 32% 증가했다.
한 대형 보험사 관계자는 "한 사람이 수년에 걸쳐 수천만원의 비급여 진료를 받는 등 보편적이지 않은 경우에만 손해사정을 요청하고 있는데, 이마저도 소송까지 가는 경우가 있다"며 "보험소비자를 위해 청구 전산화라는 큰 산을 넘었으니 이제 제도 개편에 대한 본격적 논의로 이어져야 한다"고 말했다.
실손보험 누수의 피해는 대다수의 선량한 가입자에게 돌아간다는게 업계의 목소리다. 당장 보험료가 오르거나 보장이 축소될 수 있기 때문이다.<시리즈 끝>
