오는 25일부터 의원과 약국을 포함한 실손보험 청구 전산화 2단계가 시행된다. 다만 병원급 의료기관과 보건소의 연계율이 절반 수준에 머물고, 의원·약국의 연계율도 6.9%에 그쳐 효과가 제한적일 것이란 지적이 나온다.
23일 금융위원회는 금융감독원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등 유관기관과 함께 실손보험 청구 전산화 2단계(의원·약국) 확대 시행 점검회의를 개최했다고 밝혔다.
실손 청구 전산화는 실손보험 가입자가 별도로 각종 서류(진료비 영수증·진료비 세부내역서·처방전 등)를 떼지 않아도, 청구만 하면 의료기관이 서류를 보험사로 보내 간편하게 보험금을 받을 수 있는 서비스다. ▷관련기사: 실손 청구 전산화 '참 좋은데' 참여 저조…2단계선 얼마나 늘까(8월7일).
실손보험 가입자는 보험개발원이 운영하는 '실손24' 애플리케이션(앱)이나 홈페이지에서 종이 서류 발급 절차 없이 온라인으로 보험금을 청구할 수 있다.
실손 청구 전산화는 앞서 지난해 10월 병원급 의료기관과 보건소(1단계·약 8000곳)를 대상으로 우선 시행됐다. 이달 25일부터는 의원 및 약국(2단계·약 9만7000곳)으로 확대된다. 시행이 완료되면 전국 10만5000여 요양기관 모두가 '실손24' 시스템을 통해 보험 청구를 전산으로 처리할 수 있게 된다.
저조한 연계율…소비자 체감 낮은 이유
21일 기준 실손24에 연계된 요양기관은 총 1만920곳으로, 전체의 10.4% 수준이다. 1단계인 병원급 의료기관·보건소의 연계율은 54.8%, 2단계 대상인 의원·약국의 연계율은 6.9%에 그친다.
낮은 연계율은 실손 청구전산화의 가장 큰 과제로 꼽힌다. 실제로 서비스를 이용한 소비자들은 병원 방문이나 서류 제출 없이 보험금을 청구할 수 있어 편리하다는 반응을 보이고 있다.
실제 소비자 단체 '소비자와함께'가 실손24를 이용한 전국 소비자 5116명을 대상으로 실시한 설문조사 결과에 따르면 응답 소비자의 89%는 보험사 앱, 팩스 등 기존 보험금 청구방식 대비 실손24를 통한 청구 방식이 더 편리하다고 평가했다.
하지만 아직 대부분의 의원·약국이 시스템에 연결되지 않아 소비자들이 체감할 수 있는 편의 범위가 제한적이라는게 문제다. 특히 실손24 시스템 개발·구축비용을 둘러싼 전자의무기록(EMR)업계와 보험업계 간 이견 때문에 전산화 확산 속도가 예상보다 더디다는 지적이 나온다.
보험업계는 EMR업체에 실손24 시스템 개발 및 구축 비용 1000억원과 운영비 100억원을 부담하기로 했지만, 일부 EMR은 추가 행정비용에 대해서도 보상해야 한다고 요청하고 있다.
인센티브·보증료 감면으로 참여 독려
다만 금융위는 최근 대한약사회(1만2000곳), 대한한의사협회(3200곳) 등 주요 단체가 실손24 참여 의사를 밝히면서 연계율이 빠르게 상승할 것으로 보고 있다. 금융위에 따르면 실손24 참여 EMR 업체를 이용하는 요양기관이 모두 연계될 경우 약 5만3000곳(50.8%)에서 실손24를 통한 보험금 청구가 가능해질 전망이다.
금융위는 요양기관들의 참여를 독려하기 위해 다양한 인센티브도 부여한다. 실손24에 참여한 요양기관은 올해 11월부터 배상책임보험 등 일반보험료가 보험사에 따라 3~5% 할인된다. 내년 1월부터는 신용보증기금 보증료가 5년간 0.2%포인트 감면된다.
또한 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등에서 실손24 연계기관 표시가 노출돼 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 보인다.
금융위는 EMR 업체 소관 부처인 보건복지부와의 협업을 통해 참여를 유도할 방침이다. 복지부 의료행정과와 협력해 향후 종합병원 의료질평가 지표에 청구전산화 연계 여부를 반영하는 방안을 검토하고, 응급의료포털에는 요양기관별 전산화 참여 현황을 표기해 소비자 정보 제공을 확대할 계획이다.
플랫폼 연계로 접근성 강화 '소비자 유인책'
금융위는 소비자 접근성을 높이기 위한 플랫폼 연계 방안도 추진한다. 국민 대다수가 이용하는 네이버·토스 등 주요 온라인 플랫폼을 통해 실손보험 청구 전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있도록 한다는 계획이다. 빠르면 오는 11월부터 실손24 앱 설치 없이 플랫폼에서 자신의 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 한 번에 처리할 수 있다.
플랫폼을 통한 청구 건에는 포인트 캐시백 혜택도 제공된다. 예를 들어 △보험금 청구 △친구 공유 △요양기관 참여 요청 시 건별 포인트가 지급되며 향후에는 병원 예약과 보험금 청구를 한 번에 진행할 수 있는 '원스톱 서비스'도 도입될 예정이다. 실손24 앱을 통해 플랫폼의 병원 예약 서비스를 이용하는 상호 연동 서비스도 이미 가능하다. ▷관련기사: '실손24' 보험금 청구땐 플랫폼 포인트 준다(9월5일).
현재 보험개발원은 실손24를 통해 보험금을 청구한 소비자에게 네이버페이 포인트 3000원을 지급하는 이벤트를 진행 중이다. 이벤트 참여를 신청하면 회차당 1인 1회 지급되며, 추첨을 통해 최대 50만원 상당의 포인트도 추가로 받을 수 있다. 당초 1000원이던 지급액은 소비자들이 요양기관에 실손24 연계를 적극 요청하도록 3000원으로 상향됐다.
금융위 관계자는 "아직 참여하지 않은 요양기관과 EMR업체를 적극 설득하고, 청구전산화 활성화 방안을 차질 없이 추진하겠다"며 "국민의 보험금 청구 편의성을 지속 제고하는 동시에 서비스 이용 편의성 제고 노력도 병행할 것"이라고 말했다.
