정부가 건강보험심사평가원(심평원)이 대신 수행하는 실손의료보험·자동차 보험 등 보험사기 관련 입원적정성 심사비용을 경찰 예산으로 대도록 했다. 보험 부실화의 주요인인 보험사기를 줄이려면 심평원의 업무·인력 부담을 해소하는 것이 필요하다는 판단에서다.
금융위원회는 14일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심평원, 보험연구원, 생·손보험협회 등과 함께 첫 '보험조사협의회'를 열어 이를 포함한 유관기관 공조강화 방안을 논의했다고 밝혔다.
가장 먼저 심평원 입원적정성 심사비용 지원방안이 가닥을 잡았다. 입원적정성 심사는 보험사기 사건에 대한 수사 과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지를 심사하는 제도다. '보험사기방지 특별법'에 따라 수사기관이 심평원에 의뢰하여 수행한다..
수사기관은 허위‧과다 입원이 의심되면 입원에 의한 보험금 수령이 타당했는지를 의료기록에 기반해 심사하고, 그 결과를 법원에 증거로 제출한다. 그러나 심평원의 한정된 인력과 예산에 비해 의뢰가 과다해 심사 적체와 처리 지연 문제가 지적돼 왔다. 또 민간 영역인 실손보험 사기 조사에 건강보험 재정을 사용한다는 지적도 있었다.
이에 따라 정부 각 유관기관은 향후 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)이 입원적정성 심사에 소요되는 비용을 예산으로 지원하기로 했다. 이를 위한 근거 마련을 위해 보험사기방지특별법 개정도 추진키로 했다.
협의회에서는 보험사기 혐의 병원 등에 대한 보건당국 신고현황과 처리결과를 당국과 유관기관이 공유하고, 의료기관의 의료법 위반행위에 대한 대응을 강화하기로 했다.
지난 2019년 1월부터 올해 1월까지 약 3년 동안 보험업계(7개사 기준)는 병·의원의 의료법 등 위반 혐의에 대해 보건당국에 총 3732건을 신고했다.
신고대상 병원은 △한방병원(한의원 포함) 587건(15.7%) △안과 442건(11.8%) △치과 209건(5.6%) △요양병원 176건(4.7%) 순으로 많았다. 위반 유형은 △의료광고 위반 1727건(46.3%) △비급여진료비용 미고지 818건(21.9%) △환자 부당유인·알선 334건(8.9%) 등이었다.
그러나 이 중 △수사의뢰 20건(0.5%) △과태료 부과 5건(0.1%) 등의 처분은 0.6%였고, 대부분(3440건, 92.2%)은 광고 삭제와 같은 시정명령‧행정지도 등을 통해 위법상태를 해소하는 것으로 종결됐다.
금융위는 "협의회에서 보건소 등이 의료법 위반 행위에 대해 실효성 있게 대응할 수 있도록 다양한 조치를 취하기로 했다"며 "중요 혐의 중심의 신고를 활성화하기 위해 각 보험협회가 신고 가이드라인도 마련해 운영토록 할 것"이라고 밝혔다.
