이달 6일 출시된 5세대 실손보험은 기존 상품 대비 보험료를 낮추는 대신 비급여 보장 구조를 손질한 것이 핵심이다. 보험료는 4세대 대비 약 30% 저렴해졌지만, 비중증 비급여 항목에 대한 가입자 부담은 오히려 늘어나는 구조다.
다만 출시 초기인 만큼 현장에서는 문의가 거의 없는 상황이다. 실제 보상 체감이 확인되기 전까지는 관망 분위기가 이어질 것이라는 관측이 나온다.
보험료 낮아지고 급여 보장 일부 확대
실손보험은 세대가 바뀔수록 보험료는 저렴해지고 자기부담은 확대되는 방향으로 개편돼 왔는데 5세대 역시 같은 흐름이다. 과잉진료를 유발해온 비급여 이용을 줄이고 보험료를 낮추겠다는 취지다.
가장 먼저 와닿는 변화는 보험료다. 금융당국에 따르면 5세대 실손은 4세대 대비 보험료가 약 30% 낮아진다.
만약 4세대 실손 보험료로 매달 1만5000원을 내던 가입자가 5세대로 갈아탄다면 약 1만원 수준으로 보험료가 줄어든다. 병원을 자주 가지 않는 건강한 사람이라면 연간 6만원 이상의 고정비를 아낄 수 있는 셈이다.
보장을 살펴보면 급여 항목에서는 구조적인 변화가 크지 않다. 상해·질병에 대해 입원·통원을 합산해 각각 5000만원까지 보장되며 통원 한도도 회당 20만원으로 동일하다. 입원 시 연간 자기부담한도 역시 200만원으로 유지된다.
다만 5세대에서는 일부 보장이 확대됐다. 임신·출산과 발달장애가 새롭게 보장 대상에 포함됐고 발달장애 치료는 태아보험 계약에 한해 18세까지 보장된다.
다만 통원 진료 시 건강보험 본인부담률과 연동되는 구조가 도입돼 자기부담률 20% 이상에서는 실제 부담 체계가 보다 정교해졌다. 기존에는 건보 부담률이 높더라도 실손에서 일괄적으로 일정 비율만 뗐지만, 이제는 건보 체계에 맞춰 더 정교하게 부담하게 된다.
예를 들어 10만원짜리 통원 진료를 받았는데, 해당 항목의 건강보험 본인부담률이 50%라면 4세대에서는 실손 급여 자기부담률(20%)만 적용돼 2만원만 내면 됐다. 그러나 5세대에서는 건강보험 본인부담률(50%)과 연동돼 5만원을 부담해야 한다. ▷관련기사: '5세대 실손' 6일 출시…"4세대 보다 보험료 30% 저렴"(5월5일).
비급여 '중증·비중증' 분리…비중증은 부담↑
비급여는 구조적인 변화가 크다. 4세대는 비급여를 통합해 보장했지만, 5세대는 이를 '중증(특약1)'과 '비중증(특약2)'으로 구분했다.
예를 들어 중증 비급여 치료비가 5000만원 발생할 경우 4세대에서는 30%인 1500만원을 가입자가 부담해야 했다. 반면 5세대에서는 연간 자기부담한도 500만원이 적용돼 실제 부담은 500만원으로 제한된다.
반대로 비중증 비급여는 보장이 축소됐다. 도수치료를 비중증 비급여 항목으로 볼 때, 회당 10만원의 도수치료를 받는다고 가정하면 자기부담률 50%가 적용돼 5만원을 내야 한다. 4세대에서는 30%가 적용돼 3만원을 부담하는 것과 2만원 차이가 난다.
다만 7월부터 '관리급여'로 포함될 예정인 일부 비급여 항목(도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선 온열치료)은 변수다. 도수치료 등 일부 항목이 관리급여로 편입되면 가격 자체가 통제되면서 낮아질 가능성이 크다. 이 경우 자기부담률이 높더라도 실제 부담액은 오히려 줄어들 수 있다. 관련기사: 저렴해서 갈아타려는 실손, 7월 '관리급여' 도입 전엔 '글쎄'(5월6일).
"문의 별로 없어" 현장 반응은 시큰둥
현장에선 아직 신중한 분위기다. 한 보험설계사는 "출시 초기라 문의 자체가 많지는 않다"며 "실손보험은 가격이 낮고 손해율이 높아 적극적으로 판매하려는 분위기는 아니다"라고 전했다.
특히 기존 1·2세대 가입자의 경우 섣부른 전환 권유가 부담으로 작용하는 만큼 보험료 부담을 느끼는 고객에게 선택지로 제시하는 수준에 그칠 수밖에 없다는 설명이다.
또 다른 설계사는 "중증 비급여에 대해 입원 시 자기부담 한도 500만원을 신설하는 등 보장을 강화한 점은 눈에 띈다"며 "비중증은 과잉진료를 억제하려는 취지가 뚜렷하다"고 말했다.
이어 "실제 보험금 청구와 보상을 경험해봐야 체감도가 결정될 것"이라며 "초기 여론이 시큰둥한 것도 자연스러운 흐름"이라고 덧붙였다.
5세대 실손은 비중증 비급여의 과도한 보험금 지급을 줄여 보험료 인상 압력을 낮추는 데 초점이 맞춰져 있다.
다만 보험료가 낮아진 만큼 손해율이 소폭만 변동해도 지표 변동성이 커질 수 있어 향후 보험료 인상 가능성을 우려하는 시각도 있다.
이와 관련 금융위 관계자는 "5세대 실손은 비중증 비급여에 50% 자기부담률을 적용한 만큼 가입자의 의료 이용이 보다 신중해질 것"이라며 "이용 행태 개선과 함께 복지부와 협업해 손해율을 안정적으로 관리해 나갈 계획"이라고 말했다.
