#. 단단한 음식을 씹다 치아 일부가 깨진(치관 파절) A씨는 치과에서 신경치료(치주절제술)를 받고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. "신경치료는 단순 신경차단 등 의료적 처치를 하는 시술에 불과해 수술보험금 지급대상이 아니다"라는 게 보험사 입장이었다. 보험사가 보장하는 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의해 해당하는 치료를 시행할 때만 지급된다는 것이다.
최근 금융감독원이 수술비·진단비·입원비를 보장하는 상해·질병보험에 가입했음에도 보험금을 지급 받지 못하는 사례가 많다며 소비자 유의를 당부했습니다. 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 보험금 지급여부가 결정된다는 건데요.
우선 수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있습니다. 약관에서 수술이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작에 해당하는 행위를 의미합니다. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 및 신경차단은 수술이 아니라는 거죠.
진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에만 지급됩니다. 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하거나, 진단 확정을 위한 검사결과가 미흡하면 보상을 권고하기 어렵다는 점에 유의해야 합니다.
가령 주치의 진단서에 암을 의미하는 'C코드(악성신생물)'라고 기재돼 있어도 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않으면 보험금을 받지 못할 수 있다는 겁니다. 또 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단을 내려야 하고요. 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있습니다.
입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 한해 지급일수 한도 내에서 지급됩니다. 입원비는 약관상 180일의 지급일수를 한도로 두고 있습니다. 181일부터는 입원비 보험금을 받을 수 없다는 거예요.
또 동일한 상태 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 각 입원일수를 합산해 계산하죠. 예컨대 낙상사고로 인산 뇌출혈로 B병원에서 180일간 입원한 C씨가 D병원으로 옮겨 뇌출혈 치료를 계속 받는다면 입원비 보험금을 지급받기 어렵다는 겁니다.
또 후유증 완화나 면역력 증진을 위해 병원에 입원했다면 입원비 보험금이 나오지 않을 수 있습니다. 입원비 보험금은 직접적인 질병 치료를 할때만 보험금이 지급되기 때문입니다. 금감원 관계자는 "실제 보험금 지급대상 여부는 개별 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 해당 약관 등을 확인해야 한다"고 말했습니다.
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