대형 손해보험사들이 백내장 과잉진료로 실손의료보험을 악용한 안과병원들을 공정거래위원회(공정위)에 신고했다. 당초 보험사기로 법원에 소송을 제기했으나 하급심에서 잇따라 패소하면서 공정위로 방향을 틀었다는 후문이다.
3일 보험업계에 따르면 현대해상 주도로 삼성화재, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 손보사들은 공정위에 서울 강남 소재의 안과병원 5곳을 신고했다. 손보사들은 백내장 수술 비중이 높은 이들 병원이 불공정한 방법으로 환자들을 모집한 것으로 보고 있다.
안과병원이 '수술환자 1명당 100만원' 또는 '수술비의 5%에 부가세를 더한 금액'을 환자를 끌어온 브로커에게 지급하는 한편, 소개를 받은 환자들에게 숙박비·교통비 등 경제적 이익을 주거나 진료비·수술비 중 일부를 환급했다는 주장이다. 여기에 다초점렌즈삽입술을 받고자 하는 환자들을 백내장으로 허위 진단해주고 실손보험금을 수취할 수 있도록 해 보험사에 손해를 입힌 점도 지적했다.
손보사들은 보험사기 혐의로 고발하고 소송을 진행했으나 하급심에서 일부 패소하는 사례가 발생했다. 손보사 한 관계자는 "어찌됐든 의료행위가 있었기 때문에 무조건적인 기망 행위로 보기 어렵다는 게 법원의 판단이었다"라고 설명했다.
법원에서 퇴짜를 맞은 손보사들은 공동으로 공정위를 찾았다. 과잉진료에 따른 보험금 누수가 실손보험의 존립을 위협하면서 대응방안을 모색해야 한다는 공감대가 형성됐다. 공정위에서 법 위반으로 판결하면 이들 안과병원에 상당한 과징금이 부과된다. 손보업계 관계자는 "이외에도 금융당국, 보건복지부와 비급여 진료비 관리 협업체계를 더 강화하는 등 손보사들이 다양한 방안을 강구하고 있는 것으로 안다"라고 말했다.
2017년~2020년 실손보험 누적 손실액이 7조원에 달하는 상황에서 손보사들은 몇 년 새 비정상적으로 급증하고 있는 백내장 수술 실손보험금을 더 이상 두고 보기 어려워졌다. 보험연구원에 따르면 백내장 수술 실손보험금 지급액은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 가파르게 증가했다. 불과 5년 만에 8배 넘게 늘어난 것이다. 올해는 총지급액이 1조원을 넘길 전망이다.
손보사 다른 관계자는 "일부 안과병원의 과잉진료와 불공정한 환자 모집이 건강보험과 실손보험의 누수를 조장하고 있다"라고 강조했다.
