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금융당국, 실손보험금 누수 틀어막는다

  • 2022.04.27(수) 17:33

금감원, 보험사기 예방 모범규준 개정
치료근거·신빙성·과잉진료 의심 여부 등 판단
정당한 보험금 청구 소비자 보호장치도 마련

/그래픽=비즈니스워치

앞으로 보험사기가 의심되는 사례에 대해 보험금 지급심사가 강화된다. 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해서인데, 실제 이 조치가 시행되면 과잉진료 주범으로 꼽히는 백내장과 관련된 실손의료보험금은 받기 어려워질 가능성이 높다.

금감원은 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시하기 위해 '보험사기 예방 모범 규준' 개정을 예고했다고 27일 밝혔다. 금감원은 이날부터 다음 달 7일까지 홈페이지에 사전예고한 뒤 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행한다.

이번에 개정된 사항에 따르면 보험금 누수방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다.

/그래픽=금융감독원 '보험사기 예방 모범규준' 개정 예고 자료.

금감원은 과도한 보험사고 조사로 소비자 피해가 발생하지 않도록 △정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우 △환자상태, 검사결과, 의무기록 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 △치료·입원요건을 충족하지 못하며, 의사 진단·소견이 불분명한 경우 △진료비용이 합리적 사유 없이 공시 가격보다 현저히 높은 경우 △과잉진료 의심 의료기관을 통해 보험금을 청구한 경우 등 5가지 조사대상 선정 원칙을 제시했다.

이런 조사대상에 해당할 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사한다. 이 과정에서 보험 소비자와 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰 조치할 방침이다.

소비자 권익 보호를 위한 장치도 마련했다. 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고, 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다.

보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제절차 안내도 의무화했다. 금융당국은 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서도 보험사기 분석체계를 구축하도록 해 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 유도할 방침이다.

이번 방안은 금융당국과 보험업계가 지난해 11월부터 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진하는 과정에서 나왔다.

특히 손해보험사들은 백내장 수술에 따른 실손보험금 지급액이 급증하면서 지급 기준을 강화하는 가이드라인 마련을 금융당국에 꾸준히 요청해 왔다. 백내장 관련 실손보험금 청구가 이번 조처의 주요 타깃이 될 가능성이 높다는 얘기다.

보험업계 한 관계자는 "백내장 관련 검사비가 2020년 급여화하자 일부 안과 병원들이 비급여 항목비를 크게 높여 실손보험금 누수가 발생했다"며 "(백내장 관련 의료가) 보험사기에도 악용되고 있다"고 설명했다.

금감원에 따르면 실손보험금 지급액 가운데 백내장수술 보험금 비중은 2020년 6.8%에서 지난해 9.1%로 늘었다. 올해 1월1일부터 3월11일까지 70일간 손보사가 백내장 수술에 지급한 보험금만 2689억원에 달한다.

금감원 관계자는 "보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리 감독을 강화하겠다"며 "국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정"이라고 말했다.

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