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'나이롱환자' 막는다…교통사고 경상환자, 본인과실 부담

  • 2021.10.01(금) 06:35

보험료 인상 억제 방안…과잉진료 제한 
한방병원 등 '과잉진료' 폐단도 바로잡아 

앞으로는 가벼운 교통사고로 병원 치료를 받을 때 과실을 따져 '자기 과실만큼은 본인(자기 차량의 자동차보험)이 부담' 하도록 자동차보험 제도가 변경된다. 

일명 '나이롱환자'로 불리는 자동차사고 경상환자 보험금 지급이 급증해 보험료 인상 부담이 커지자 이를 낮추고 과잉진료를 제한하기 위함이다. 

또 그동안 과실정도와 무관하게 상대 보험사에서 치료비 전액을 지급함에 따라 과실이 낮은 사람이 오히려 보험료 부담을 떠안게 되는 등 불합리한 점도 개선될 것으로 기대된다. 

금융위원회는 지난달 30일 국토교통부 등 정부부처 합동으로 이같은 내용을 골자로 한 '자동차보험 제도 개선안'을 발표했다. 

경상환자 치료비 '과실책임' 적용

최근 보험금 지급 급증으로 자동차보험료는 2014년 평균 64만원에서 2020년 75만원으로 6년만에 약 20%가 급증했다. 주 원인으로는 경상환자의 과잉진료와 한방지료 수가 등의 객관적인 보험금 지급 기준 미비 등이 지적된다. 

/그래픽=김용민 기자 kym5380@

실제 금융당국에 따르면 경상환자에게 지급된 보험금은 2016년 1조9302억원에서 2020년 2조9092억원으로 50.7%나 급증했다. 같은 기간 중상환자에게 지급된 보험금은 1조3808억원에서 1조4942억원으로 8.2% 증가에 그쳤다. 

이에 정부는 우선 경상환자(상해급수 12~14급)의 치료비에 대한 '과실책임주의'를 도입하기로 했다. 

연간 경상환자 과잉진료에 따른 보험금 누수 규모가 약 5400억원에 달할 것으로 예상되는데 현재는 100:0 사고를 제외하고는 과실정도와 무관하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 부담해 과잉진료를 부추기는 구조라고 보기 때문이다. 

또 과실과 책임의 불일치로 오히려 과실이 낮은 사람에게 보험료 부담이 전가되는 등 형평성 문제도 일고 있어 이도 해소될 수 있을 것으로 예상된다. 

과실책임주의 원칙이 적용되면 경상환자는 본인 과실에 따른 치료비 부분을 본인 보험의 자기신체사고(자손)나 자동차상해 담보를 통해 처리하거나 아니면 자비로 처리해야 한다. 

중상환자(상해급수 1~11급)는 이전처럼 과실책임주의 원칙이 적용되지 않으며 치료비 보장이 어려울 수 있는 보행자(이륜차, 자전거 포함)도 적용이 제외된다.

대신 본인부담 치료비를 충분히 보상받을 수 있도록 자기신체사고 보상한도를 기존의 50%~200%까지 상향할 방침이다. 

금융위 관계자는 "연간 5400억원의 과잉진료 감소로 전 국민이 보험료 2만~3만원을 절감할 수 있을 것"이라며 "과실책임적용과 자손확대로 저 과실자 보장이 확대 될 것"이라고 말했다. 

경상환자 장기 치료시 진단서도 의무화하기로 했다. 현재는 진단서 등 제출 없이도 기간 제한 없이 치료하고 보험금을 청구할 수 있다. 때문에 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으며 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 

앞으로는 진료기간이 4주를 초과할 경우 진단서가 있어야 하며, 진단서상 진료기간에 따라 보험금이 지급된다. 4주까지는 진단서 없이 보장이 가능하며 중상환자는 역시 제외된다. 

보험료 상승 주범 '한방진료비' 지급기준 구체화 

그동안 모호했던 상급병실, 한방분야 등에 대한 보험금 지급기준도 구체화된다. 

최근 한의원의 상급병실(1~3인) 설치가 늘면서 의원급의 상급병실 입원료 지급 규모가 2016년(15억원) 대비 2020년(110억원) 약 7.3배로 급증하고 있어 입원료 상한선을 설정하는 등 진료수가 기준 개정을 추진할 예정이다. 

특히 자동차보험료 인상 주요인으로 꼽히는 한방분야의 진료수가 개선을 위해 전문기관 연구용역을 통해 첩약·약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석해 개선방안을 마련한다는 방침이다. 

/그래픽=김용민 기자 kym5380@

자동차보험 경상환자 한방치료비는 2016년 3101억원에서 2020년 8082억원으로 5년만에 160%가 급증했다. 현재는 전체 경상환자 치료비의 73.3%를 차지하는 수준이다. 

그러나 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약, 약침 등의 자동차보험 수가기준이 명확하지 않아 과잉진료 가능성이 지적됨에 따라 구체적인 기준을 만들기 위함이다. 

또 마약·약물 운전자에 대한 사고부담금을 신설하고 자동차사고로 인한 사망, 후유장애 등에 따라 지급하는 상실수익액 기준도 법원·국가배상법 수준으로 통일해 지급보험금을 확대한다.  

자동차보험 가입자가 보험료 인상 요인을 정확히 알 수 있도록 보험료 원가 변동요인을 공표하는 방안과 함께 부부 특약 가입 후 별도 차량 구입 등으로 보험을 새로 가입해야 하는 경우 무사고 경력을 최대 3년까지 인정해 주는 등 보장확대 방안도 추진된다. 

금융위 관계자는 "하반기부터 표준약관, 관련 규정 등 개정을 거쳐 낸년부터 세부 과제별로 순차적으로 시행할 계획"이라고 밝혔다. 

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