렌즈삽입 등 시력 교정술을 해놓고 백내장 수술을 받았다는 진단서를 발행해 보험금을 허위청구한 사례가 대규모로 적발됐다. 금융감독원과 국민건강보험공단은 2만8000건, 300억원에 달하는 보험사기를 적발하고 이를 검찰 등 수사기관에 통보하기로 했다.
금감원과 건보공단은 그간 과잉진료와 허위청구 등의 신고가 많았던 체외충격파쇄석술과 백내장 수술에 대한 실손의료보험 보험사기 조사를 실시한 결과 대규모 사기 사례를 적발했다고 26일 밝혔다. 체외충격파쇄석술이란 요로에 발생한 결석을 제거하기 위해 체외에서 충격파를 집중적으로 쏘아 소변으로 결석이 배출되도록 하는 치료법이다.
조사 결과 주로 의원급 의료기관이 허위진단과 부풀리기 등으로 허위 보험 청구에 조력하고 있는 것으로 나타났다. 이들은 설계사 등 브로커와 연계해 조직적으로 보험사기를 해왔다.
우선 체외충격파쇄석술을 하지 않았으면서도 보험금을 허위로 청구한 사례는 조사 대상인 26만 3865건 중 4.6%에 달했다. 건수로는 1만2179건, 지급보험금 규모는 186억8000만원이다. 특히 보험사기 혐의 건수가 50건 이상이 의료기관만 70개에 달하는 것으로 나타났다.
시력교정술을 백내장 수술로 진단하는 경우는 조사대상 28만9334건 중 5.5%인 1만5884건에 달했다. 지급보험금은 총 119억6000만원이다. 이런 혐의가 50건이 넘는 의료기관은 50개로 적발됐다.
| ▲ 백내장 수술 실손의료보험 사기 사례. 자료=금융감독원 |
금감원과 건보공단은 이번에 적발된 의료기관들을 모두 수사기관에 통보할 계획이다.
금감원은 "앞으로도 건보공단과 보험사기 조사 협조체계를 공고히 할 것"이라며 "일부 의료기관이 실손보험을 미끼로 환자를 현혹하는 다수 사례가 발생하고 있어 각별히 주의해야 한다"고 강조했다.
금감원은 병원에서 보험가입을 권유하면서 설계사를 소개해주거나 설계사가 특정 의료기관을 알선할 경우 보험사기에 연루될 수 있으니 주의해야 한다고 조언했다.
또 진료 전 실손보험 가입 여부를 확인하거나 상담실장 등과 불필요한 면담을 하는 경우, 진단서에 모르는 병명이 기재돼 있는 경우 의심해야 한다고 강조했다. 보험사기는 10년 이하 징역이나 5000만원 이하의 벌금을 받는다.
