치아보험 가입하라는 광고 전화 많이 받으셨죠. 충치와 잇몸질환 등은 대다수 국민에게 발생하는 일상적 질환입니다. 특히 임플란트 등 고액 치료법이 일반화되면서 치료비에 대한 부담이 큰 게 사실인데요. 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 지속적으로 늘고 있습니다.
국내에 체류하는 외국인들이 가입하는 보험 중에서도 치아보험 증가율이 가장 크다고 하는데요. 외국인들 역시 치과 치료에 대한 부담이 크기 때문이겠죠.
하지만 치아보험은 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 다르고 보험금 지급제한과 감액(50%) 기간이 설정돼 있어 주의가 필요하다고 하는데요. 자칫 치아보험을 믿고 비싼 치료를 받았는데 보험금을 받지 못하는 상황에 처할 수도 있다고 합니다. 어떤 경우인지 사례를 통해 한 번 알아볼까요.
보건복지부와 국민건강보험공단이 발표한 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에 따르면 지난해 3월분 치과의원 비급여 진료비는 약 7414억원으로 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지했습니다. 병원 종별 기준 가운데 가장 높은 비중인데요.
국내 체류하는 외국인들이 가입하는 보험 중에서도 치아보험이 눈에 띕니다. 보험종류별 외국인 신계약 판매 증가율(2019년→2023년, 한국신용정보원)을 보면 치아보험이 91%로 운전자보험(79%)과 상해보험(76%)보다도 높았습니다. 내·외국인 모두 치과 치료비에 대한 부담을 느끼고 이에 대비하는 상황이죠.
문제는 치아보험 상품별로 보장내용과 범위 등이 다르다는 점인데요. 가입한 치아보험 상품을 정확히 이해하고 있어야 치료비 부담을 줄일 수 있습니다.
민원 사례를 보면 2023년 1월, 치아보험 가입자 A씨는 심각한 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했습니다. 치조골의 손상이 덜한 치아 3개에 대해서 같은 해 6월에 먼저 임플란트 치료를 하고 나머지 2개는 이듬해에 임플란트 치료를 받은 후 보험금을 청구했는데요.
보험사는 임플란트 치료는 발치한 영구치를 기준으로 연간 3개까지 보장해 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했습니다.
예시 약관을 보면 '임플란트 및 브릿지(고정성가공의치) 치료 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정하고, 연간 보장한도를 초과해 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보험금을 지급하지 않는다'고 설명하는데요. 연간이란 보험계약일로부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간으로, 보철치료는 연간 보장한도 산정 기준일자는 해당 영구치 발치일로 합니다.
임플란트 치아 5개에 대한 보상을 모두 받으려면 연간 보장한도 내에서 발치하고 치료를 해야 하는데요. 2023년 1월에 영구치 3개 발치, 이듬해 6월에 나머지 2개를 발치하고 임플란트를 했다면 5개 치료보상이 가능하다는 설명입니다.
금융감독원은 "보철치료(브릿지, 임플란트) 연간 보장한도는 발치한 영구치 개수 기준으로 치료한 영구치 개수가 아니다"라며 "같은 방법이 치료에 대해서도 상품마다 연간 보장한도가 다를 수 있어 가입시 비교·확인해야 한다"고 당부했습니다.
사랑니를 빼거나 치아 교정을 위해 발치하는 보험 가입자들도 많을텐데요. 발치한 치아가 보장 대상인지 확인이 필요합니다. 사랑니 등 특정 치아나 치열 교정 과정에서 치아를 발치하는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있어서죠.
발치치료를 보장하는 치아보험에 가입한 B씨는 사랑니로 통증이 심해 치과에서 사랑니를 뽑고 보험금을 청구했는데요. 보험사에서 사랑니는 보장 대상 치아가 아니어서 보험금 지급이 불가하다고 안내했습니다.
또 다른 가입차 C씨는 치아가 겹쳐서 나고 앞니가 돌출돼 교정 치료가 필요하다는 소견을 받아 치아 2개를 뽑고 보험금을 청구했습니다. 이 경우에도 부정치열 교정을 위한 영구치 발치는 보험금 지급이 되지 않는다고 합니다.
가입한 보험의 보장이 언제부터 시작되는지도 확인해야 합니다.
D씨는 평소 단 음식을 즐기는 편인데요. 충치 치료비 부담을 줄이기 위해 치아보험에 가입했습니다. 한 달 후 치과에 방문해 치아우식증(충치)에 대한 치료 후 보험사에 보험금을 청구했는데요.
보험사는 보험 가입 후 치료를 받았어도 보장개시일 이전에 진단 및 치료를 받아 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다고 했습니다.
보험약관 예시를 보면 '보험기간 중 피보험자가 치과치료 보장개시일 이후에 치아우식(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)으로 진단을 확정받고 해당 치아에 대해 치과치료를 받았을 때 보험금을 지급한다'고 돼있는데요.
치아보험에는 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 막기 위해 면책기간과 감액기간을 둘 수 있습니다. 보장개시일 전 충치가 진단돼 치료를 받으면 보험금이 지급되지 않을 수 있고, 보장개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수 있어 약관을 꼭 확인해야 합니다.
이외에도 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있고, 실효해지된 치아보험계약을 부활시켰을 때는 계약부활일부터 일정기간이 경과한 후 보장이 개시된다는 점도 유의해야 합니다.
