지난 2일 금융당국이 치매보험금 분쟁을 사전에 예방하기 위한 보험약관 개선 계획을 발표.
최근 경증치매를 고액으로 보장하는 치매보험 상품이 대거 출시돼 판매가 급증하는 상황에서 일부 보험사에서 치매진단시 MRI(자기공명영상촬영)나 CT(컴퓨터단층촬영) 등 뇌영상검사 결과를 필수로 요구. 경증치매의 경우 뇌영상검사에서 이상이 보이지 않을 수 있어 보험금 지급 관련 민원·분쟁 소지가 커지고 있다는 것이 금융당국의 판단.
앞서 금융감독원은 보험업계에 경증치매 보장금액이 과하고 중복가입 제한이 없어 보험사기 유발 가능성이 있다고 경고. 소비자에는 치매보험 가입시 경증치매 진단기준 확인을 당부. 이후 치매보험 상품감리를 통해 보험약관 및 요율 적정성을 검토해 약관 개선안을 내놓음.
이날 금융감독원 발표 내용을 기반으로 치매보험에 대한 궁금증을 문답 형식으로 재구성.
Q. 치매보험 약관을 개정하는 이유는
A. 지난해 11월 경증치매 보장금액을 크게 늘린 상품이 대거 출시되며 치매보험 판매가 급증. 올해 1월~3월까지 3개월간 약 88만건이 판매됨. 소비자들은 전문의가 실시하는 인지 및 사회기능검사 인 CDR척도 1 진단만 받으면 보험금을 받을 수 있는 것으로 인식. 그러나 보험사는 MRI, CT 등 뇌영상검사상 이상소견이 있어야 경증치매 보험금을 지급한다는 내용을 약관에 넣어 향후 보험금 분쟁 우려가 있어서임.
Q. 구체적으로 약관이 개정되는 내용은
A. 현행 치매보험 약관의 치매진단 기준에는 정신(건강의학)과, 신경(정신)과 전문의 자격자가 병력, 신경학적 검진과 CT, MRI, 뇌파검사, 뇌척수액 검사 등을 기초로 진단한 진단서에 의한 것으로 표기. 이에 일부 보험사들은 CT, MRI 등 뇌영상검사 이상소견이 있어야만 보험금을 지급한다고 해석.
개선안은 치매전문의(신경과, 정신겅강의학과)의 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 신체진찰과 신경계진찰, 신경심리검사, 일상생활능력평가, 검사실검사, 뇌영상검사 등 치매 진단 및 감별을 위해 필요한 검사 결과에 대한 종합적 평가를 기초로 진단하도록 변경.
또 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않아도 다른 검사에서 종합적인 평가를 통해 진단이 가능하도록 내용을 추가. 단, 보험회사가 도덕적해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있도록 함.
Q. 경증치매 진단시 실제 뇌영상검사상 확인이 없어도 되나
A. 뇌영상검사 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 하는지 명확하지 않아 금감원이 치매진단 기준 등에 대해 '대한치매학회'에 의료자문을 실시. 이 결과와 함께 외부 전문인력으로 구성된 금감원 보험상품자문위원회 심의, 보험업계 의견 수렴을 거쳐 약관 개선안을 내놓음.
뇌영상검사 이외에도 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 신체진찰, 신경계진찰 등을 토대로 종합적 평가를 통해 치매진단이 가능하다는 결과를 받음.
참고. 보험상품자문위원회는 금감원, 보험전문가, 법률전문가 등으로 구성.
Q. 뇌영상검사를 받지 않고 치매진단을 받았을 경우 보험사가 이 검사 결과를 요구할 수 있나
A. 요구할 수 있음. 다만 가입자가 추가로 실시한 뇌영상검사에서 치매진단을 위한 이상소견이 발생하지 않아도 보험금은 지급해야 함.
Q. 경증치매 진단과 관련해 약관상 또 바뀌는 부분이 있나
A. 일부 보험사는 뇌영상검사 이외에도 특정치매질병코드에 해당하거나 치매 약제를 일정기간(30일 이상 등) 처방받을 것을 추가로 요구. 의료자문 결과 한국표준질병사인분류표(KCD)상 의학적·사회적으로 통용되는 치매질병을 분류하기 어려운 경우가 있음.
치매약제 투약 여부는 치매진단시 필수조건이 아님. 더욱이 일부 치매환자는 약제를 투약하지 못하는 상황일 때도 있어 약관에 치매보험금 지급기준으로 추가된 특정치매질병코드, 약제투약 조건 등을 삭제. 전문의가 치매로 진단하고 CDR척도 기준에 부합할 경우 치매보험금이 지급되도록 개선.
참고. 보험사별로 인정하는 치매질병코드(F·G코드)는 적게는 5개에서 많게는 20개로 편차가 커 가입자간 형평성 문제, 민원유발 우려가 제기됨.
Q. 일부회사는 치매보험금 지급조건으로 치매질병코드를 추가할 수 있다는데
A. 라이나생명을 제외한 모든 보험사는 자체 통계가 아닌 보건복지부가 의뢰한 서울대학교병원의 '치매유병율 조사'라는 통계를 기반으로 상품을 개발. 이 통계에는 특정 코드로 진단받은 치매환자 뿐 아니라 전체 치매환자를 대상으로 했기 때문에 임의적으로 특정코드에 한해 보험금이 지급된다는 내용을 약관에 적을 수 없다는 것.
단, 라이나생명은 특정 치매질병코드 환자를 대상으로 보험금을 지급한 자사통계를 기반해 보험요율을 계산, 상품을 만든 만큼 이러한 경우에 한해서만 치매질병코드를 지급기준으로 할 수 있다는 것.
Q. '치매관련 투약처방 30일 이상'이 약관상 보험금지급 기준에서 삭제될 경우 기존 가입자들은
A. 투약여부는 현재 두 개 보험사가 약관에 적용. 이 둘에 대해서는 약관변경 권고밖에 하지 못한 상황. 두 회사가 해당상품의 보험료율 산출시 약제처방 관련 부분을 반영했기 때문에 해당 회사의 기존 가입자의 경우 약관대로 건강보험법상 치매약제 30일 이상 투약한 경우에 해당하지 않으면 보험금을 지급받을 수 없음.
다만 어지럼증, 구토 등의 증세로 약제투약을 하지 못하는 경우가 있는데 의료학적으로 투약이 어렵다는 문서화된 기록이 있을 경우 보험금 지급이 가능함.
Q. 두보험사는 해당 약관을 향후 삭제하는 것으로 동의했나
A. 약제처방이 치매진단요건으로 부합하지 않은점이 있어 향후 약관개정 과정에서 삭제하기로 동의했음. 다만 기존 가입자는 적용을 받지 못함.
Q. 개정약관은 언제부터 시행되나
A. 약관변경 기간 등을 고려해 새로 개선된 약관 반영한 치매보험은 오는 10월부터 판매. 기존 판매상품은 이달 중으로 감독행정을 통해 'MRI 등 뇌영상 검사상 이상소견이 없다'거나 '특정치매질병코드에 행당되지 않는다'는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 지도할 것. 또한 관련해 보험금을 지급하지 않는 것이 법령위배 소지가 있음을 각 보험사에 안내할 것.
Q. 기존가입자의 경우 감독행정으로 개선안을 적용, 효력이 있나
A. 개정 사안을 기존 약관에 소급적용하는 경우는 없음. 따라서 감독행정을 통해 해당내용을 적용토록 함. 감독행정은 지도의 성격으로 법적 제재사항은 아님.
그러나 보험금을 지급하지 않을 경우 법령위배 소지가 발생. 보험업감독규정상 보험료 산출시 합리적 방법으로 산출하도록 하고 있음. 만약 뇌영상검사 이상소견이 있어야만 보험금을 지급한다고 할 때 보험료 산출시 뇌영상검사 이상소견 치매환자 통계를 토대로 보험료를 산출했어야 함. 이 경우 보험료는 현재보다 더 싸질 수 있음.
보험사들은 이러한 통계를 사용하지 않고 전체 치매환자 통계를 기반으로 보험료를 산출했기 때문에 약관상 이러한 점을 적용해 보험금을 지급하지 않을 경우 보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) 위반, 즉 법 위반사항으로 즉시 과징금 등 제재가 가능. 이는 자살보험금때와 동일한 부분으로 금융위와도 이미 협의가 된 사항임.
참고. 보험업법
제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) 보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수하여야 한다.
제128조의3(기초서류 작성·변경 원칙) ① 보험회사는 기초서류를 작성·변경할 때 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다.
1. 이 법 또는 다른 법령에 위반되는 내용을 포함하지 아니할 것 2. 정당한 사유 없는 보험계약자의 권리 축소 또는 의무 확대 등 보험계약자에게 불리한 내용을 포함하지 아니할 것 3. 그 밖에 보험계약자 보호, 재무건전성 확보 등을 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 금융위원회가 정하는 기준에 적합할 것
② 보험회사가 기초서류를 작성·변경할 때 그 내용이 제127조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하면 제1항 각 호의 사항을 지켜 작성·변경한 것으로 추정(推定)한다.
Q. 차후 보험사들의 분쟁소지나 소송 가능성이 있나
A. 보험업계와 충분히 논의된 부분이고 업계에서도 치매보험금 지급 관련 문제가 있는 것으로 인정. 관련해 모니터링을 실시하는 것과 함께 금감원에서 매년 실시하는 보험금 지급검사에서 중점 항목으로 넣어 치매보험금 지급 문제가 없는지 살필 것. 법령위배 소지가 있는 만큼 소송으로 가지도 않을 것으로 봄.
참고. 보험업계에서는 약관개정 등을 모두 수용하지만 경증치매 진단금이 높은 상품을 다건 가입한 경우 등에서 일부 의사와 결탁해 허위진단을 통한 보험사기 발생 등을 우려하는 상황. 당국은 관련 사례 발생시 수사기관에 수사의뢰 등 엄중 대응할 방침.
Q. 법적 제재가 가능한데 당국이 나서 약관개정을 하는 이유는
A. 관련 민원이 들어와 약관을 살펴보는 과정에서 보험회사별로 동일 약관에 대해 해석하는게 달라 차후 분쟁이 발생할 우려가 높다고 봤음. 그러나 실제 보험금이 지급될 때 제재가 가능한 만큼 차후 5~10년뒤 문제가 불거질 수 있어 이를 사전에 예방하고 잘못된 점을 바로잡기 위함임.
Q. 기존 가입자를 비롯해 새로운 가입자들이 변경 내용을 어떻게 알 수 있나
A. 각 보험사에서 치매보험금 지급조건을 계약안내장을 통해 기존 계약자에게 전달하고, 각사 홈페이지에도 치매진단기준, 보험금 지급조건을 안내토록 할 예정.
