백내장 수술 후 입원치료를 받았어도 입원 필요성을 인정받지 못하면 입원 의료비 지급을 받지 못할 수 있다. 입원 여부는 입원실 체류시간 뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료 필요성을 종합해 판단해야 한다는 대법원 판례에 근거해서다.
또 본인부담금상한액 초과 금액과 위험분담제 환급금은 실손보험 보상 대상에서 제외된다. 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있으면 티눈 제거술은 보상 대상에서 제외돼 유의해야 한다.
10일 금융감독원은 최근 실손보험과 질병보험 보상 여부·범위 등과 관련해 대법원 판결을 통한 소비자 유의사항을 공개했다.
우선 백내장 수술을 받아도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다.
최근 대법원(2025년 1월23일 선고)은 입원 여부는 입원실 체류시간(6시간 이상)를 비롯해 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판결했다.
진료기록부 상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용과 치료사실 등이 없으면 실질적인 입원 치료로 보기 어렵다는 판단이다.
특히 실손보험 약관에 입원 치료 요구시간이 명시되지 않았지만 해당 입원 치료는 일반적이고 공통된 내용으로 보이고, 입원의 의미는 대법원 판례나 보건복지부 고시 등을 통해 충분히 예측할 수 있다는 점에서 명시·설명의무를 위반했다고 보기 어렵다.
모든 수술에는 부작용과 합병증이 발생할 수 있어 백내장 수술을 받는다고 부작용과 합병증 발생 가능성 만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다는 게 대법원 판례다.
이에 실손보험 가입자들은 백내장 수술 후 실손보험 입원 의료비를 받으려면 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다. 의료기록상 수술 과정에서 부작용과 합병증 등 특별한 문제가 있거나 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다.
입원 필요성을 인정 받으면 입원 의료비로 수술비의 80~90%를 보상받아 보험금이 800만~900만원 선이지만 입원 필요성을 인정받지 못하면 통원의료비 한도 내인 20만~30만원으로 급감한다.
금감원 관계자는 "단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원 의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받으면 실제로는 통원 의료비만 보상받을 수 있어 주의가 필요하다"고 설명했다.
'국민건강보험법' 상 본인부담상한액 초과 금액은 보상금액에서 제외된다. 본인부담상한액 초과 비용은 본인이 부담하는 게 아니라 건강보험공단에서 부담하는 비용인 만큼 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없다. 이는 실손보험 세대와 상관없이 동일하게 적용된다는 게 금감원 설명이다.
대체 치료법이 없는 항암제와 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약제에 대해 제약회사가 일부 비용을 분담하는 위험분담제의 경우, 위험분담제 환급금도 보상 대상에서 빠진다. 이 역시 보험 가입자가 실제 부담한 비용이 아니라는 이유에서다. 지인할인 등 병원에서 할인받은 금액 역시 실손보험 보상 대상에서 제외된다.
질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다고 규정하면 티눈제거술 보상을 받을 수 없다. 티눈은 피부질환과 같은 성격의 질환으로 특약에서 부지급 사유로 정했기 때문에 지급 대상이 아니라는 법원의 판단이다. 이에 질병수술비 약관에 피부질환 면책규정이 있는지 가입한 보험계약 약관을 살펴봐야 한다는 조언이다.
