도수치료 실손보험 논란...금감원은 보험사 편만?

▲ 금감원이 과잉 도수치료에 대한 보험금 지급 거절할 수 있다는 근거로 제시한 관련 보험 약관. (자료=금융감독원)

금감원은 추가로 받는 석 달간의 치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없다고 판단했다. "질병의 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선하거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적인 증가가 따라야 하는데, 이번 경우 이를 충족했다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어렵다"는 이유에서다.

◇ 보험금 지급 거절 '근거' 마련해준 금감원

금감원은 이번 분쟁 조정 사례를 모든 도수치료에 적용하는 것은 아니라고 설명했다. 이번 사례처럼 과잉 치료라고 판단할 경우 보험금 지급을 거절할 수 있는 기준을 제시한 것이라는 설명이다. 박 실장은 "전체적인 가이드라인이 될 수는 없지만, 적어도 적절한 진단이 있어야 하고, (진단과 치료에) 인과관계가 있어야 한다는 정도는 제시해야 한다는 것"이라고 말했다.

그러나 금감원의 이번 결정으로 보험사들이 적절한 '도수치료'에 대해서도 보험금 지급을 거절할 수 있게 되는 것 아니냐는 우려가 나온다. 보험사들은 앞으로 이번 분쟁조정 사례를 근거로 '과잉 도수치료'에 대해 보험금 지급을 거절할 수 있게 됐다. 문제는 보험사들이 이를 자체판단하는 데 있어서 정당한 치료의 기간이나 횟수 등 객관적이고 명확한 기준이 없다는 점이다. 

 

예를 들어 의사와 환자는 정당한 목적으로 치료를 지속했는데, 보험사가 '질병과 관련 없다'고 판단하면 보험금 지급을 거부할 수 있다. 특히 도수치료의 경우 치료의 효과에 대해 논란이 많아, 보험사들의 판단은 더 주관적일 수밖에 없다.

지난 석 달간 금감원에 접수된 도수치료 분쟁 건수는 70건에 달하는데, 이중 '과잉 치료' 사례만 콕 집어서 결정했다는 점도 문제다. 반대로 보험사의 지급 거절이 부당한 사례가 있을 수 있는데, 이에 대한 판단은 내놓지 않았다. 금감원이 소비자 피해 우려는 뒤로하고 보험사의 편의만 봐줬다는 비판이 나오는 이유다.

의료계의 반발도 예상된다. 의료계는 금융당국이 보험사의 편만 들어 하지정맥류와 도수치료, 백내장 수술 등을 차례로 실손의료보험 대상에서 제외하고 있다며 비판하고 있다. 대한개원의협의회는 앞서 금감원이 하지정맥류를 실손보험에서 제외한 것과 관련 "의료인과 환자의 의견을 수렴하지 않은 채 표준약관을 변경하는 보험사와 이를 용인하는 금감원의 행위는 즉각 중단돼야 한다"고 비판했다.