요양병원 암입원비 내년출시 상품부터 보장된다

'암 직접치료' 정의 재정비..보험약관에 명확히 기재
요양병원 입원비 별도로 빼 보험상품 설계
분쟁 감소 대신 보험료 상승 전망..허위·과다 입원도 우려

내년부터 암의 직접치료 여부와 상관없이 진단후 요양병원에서 암 치료뿐 아니라 합병증·후유증, 요양목적으로 입원해도 입원보험금을 받을 수 있게 된다.

그동안은 직접치료 여부를 따져 보험금을 지급했다. 하지만 직접치료에 대한 정의가 불명확해 관련 민원이 급속해 늘어나자 금융감독원이 요양병원 입원보험금 담보를 별도로 분리해 상품을 설계토록 했기 때문이다.

또한 근본적인 암 입원보험금 분쟁 소지를 최소화하기 위해 '암의 직접치료'에 대한 정의를 명확히 해 내년 출시되는 상품부터 약관에 반영할 예정이다.

다만 입원보험금 담보가 분리돼 요양병원 입원 보장이 늘어나는 만큼 보험료는 더 높아질 것으로 예상되고 있다.

◇ '암 직접치료' 범위 약관에 구체적으로 명시

27일 금감원에 따르면 지난 4월부터 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생·손보협회, 6개 보험사와 합동으로 암보험 약관 개선 TF를 구성, 약 6개월간 의견수렴을 거쳐 암보험 약관 개선 방안이 마련됐다.


개선 약관은 암의 직접치료에 대한 구체적인 정의가 신설된다. 금감원이 법원 판례, 분쟁조정위원회 결정사례 등을 고려해 새롭게 정의한 암의 직접치료는 '암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료'다.

기존대로 ▲암수술 ▲항암방사선치료 ▲항암화학치료 ▲앞의 셋을 병합한 복합치료 ▲말기암환자에 대한 치료 등이 직접치료에 포함된다. 또 보건복지부 산하 신의료기술평가위워회가 인정한 최신 암치료법도 포함된다.

그러나 ▲면역력 강화치료 ▲후유증·합병증 치료 ▲식이요법, 명상요법 등 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료는 직접치료에서 제외시켰다. 다만 직접치료에 포함되는 일부 면역치료나 신의료기술평가위원회 인정 암치료법을 시행하기 위한 면역력 강화치료, 후유증 합병증 치료는 직접치료에 포함했다.

금감원 강형구 보험상품감리1팀장은 "소비자단체에서 요구하는 합병증, 후유증을 모두 직접치료에 포함하는 것은 기존 법원 판례 등을 봐도 수용하기 어렵고 보장범위가 넓어지는 만큼 보험료가 크게 올라갈 수 있어 수용이 안됐다"며 "현행과 차이가 너무 크면 더 큰 분쟁이 일어날 수 있어 최대한 판례와 조정례를 반영해 정의를 명확히 했다"고 설명했다.

◇ 요양병원 암 입원비 분리…"보험료는 인상될 것"

'직접치료' 여부를 놓고 소비자와 보험사간 분쟁의 중심이었던 요양병원의 암 입원보험금 관련해서는 '요양병원 입원비 보장담보를 별도로 분리하고 암 치료뿐 아니라 직접치료 여부와 상관없이 합병증·후유증, 요양목적 등으로 입원하는 경우에도 입원보험금을 지급하도록' 보장 범위를 넓혔다.

▲ 금융감독원

내년 1월 출시되는 암보험부터 암 직접치료 입원보험금과 요양병원 암 입원보험금이 분리되고 정의를 명확히 한 개선 약관이 반영될 예정이다.

금감원 관계자는 "현행 담보에서 입원보험금을 병원에 상관없이 지급했기 때문에 차이가 없도록 기본적으로 요양병원 입원보험금 담보가 포함되도록 유도할 방침"이라며 "가입자가 원할 경우 요양병원 담보를 제외할수 있는 선택권은 보장하되 원칙적으로 포함해 가입하는 형태로 진행 될 것"이라고 말했다.

그러나 보장이 늘어나는 만큼 보험료는 인상될 것으로 업계는 내다보고 있다.

보험업계 관계자는 "암 진단, 발병률이 늘어나면서 요양병원 이용자가 늘어나고 있는 추세기 때문에 앞으로 요율이 계속해서 높아지는 구조로 예상된다"며 "직접치료 담보에서 요양병원을 따로 떼내는 만큼 일부 보험료 인하 효과가 있겠지만 기존에 직접치료 여부를 따져 보험금 지급을 결정했던 것에서 향후에는 요양병원 입원금을 다 지급할 것이기 때문에 갱신주기 도래시 보험료가 상당히 올라갈 수 있다"고 말했다.

이 관계자는 "입원일당(입원보험금)은 치료비보다는 소득보장 성격이 강하다"며 "향후 요양병언 입원비 관련 분쟁은 줄어들겠지만 요양병원 허위·과다 입원 무제 등 역선택(도덕적해이)으로 인한 문제 발생이 우려된다"고 덧붙였다.

또 다른 관계자는 "분쟁의 소지가 컸던 요양영원 입원비 담보가 별도로 생기면 그에 따른 보험료를 받으면 되기 때문에 보험사로서는 크게 문제될 부분이 없다"며 "분쟁을 막기 위해 금감원이 일정부분 보험사의 손을 들어준 것"이라고 말했다.

다만 이는 내년 출시되는 암보험 상품에 적용되는 것으로 기존 가입자들의 경우 개별 분쟁조정이나 법원 소송 등을 통해 보험금 지급 여부를 가려야 한다. 암보험은 암의 종류, 발병 시기, 치료방법 등 건강상태 뿐 아니라 거주지역에 따른 통원치료 가능여부 등 사례별로 보험금 지급여부 결정이 다를 수 있기 때문이다.