[보푸라기]는 알쏭달쏭 어려운 보험 용어나 보험 상품의 구조처럼 기사를 읽다가 보풀처럼 솟아오르는 궁금증 해소를 위해 마련한 코너입니다. 알아두면 쓸모 있을 궁금했던 보험의 이모저모를 쉽게 풀어드립니다. [편집자 주]
"치료 근거·의료자문으로 보험금 지급 검토"
금융당국과 보험업계가 줄줄 새는 보험금 누수를 방지하기 위해 칼을 빼들었습니다. 앞으로 보험금을 청구하면서 △치료근거 제출을 거부하거나 △비합리적인 가격으로 치료를 받거나 △치료·입원 목적이 불명확하면 보험사기 의심 대상이 될 수 있다고 엄포를 놓은 겁니다.
여기에 해당하면 보험사는 추가 질병치료 근거 확보와 의료자문 등을 통해 보험금 지급이 합당한지 더 면밀히 조사할 방침이라고 합니다. 만약 이 과정에서 보험사와 소비자간 다툼이 생기면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사를 의뢰하기로 했죠.
금융감독원은 이런 내용의 '보험사기 예방 모범규준' 개정을 다음 달 7일까지 사전예고한 뒤 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획입니다. 금융당국 관계자는 "과도한 의료행위에 따른 보험금 청구를 대상으로 관리 감독을 강화하겠다"며 "실손의료보험 보장 혜택이 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정"이라고 말했죠.
특히 보험 소비자들은 보험사의 의료자문이 한층 강화될까 우려하고 있습니다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 의학적 소견을 묻는 행위를 뜻하는 데요. 보험금 지급 판단이 애매할 때 보험사들이 활용하죠.
하지만 의료자문 결과가 보험금을 감액 지급하거나 지급 거절하기 위한 수단으로 악용된다는 지적이 끊이지 않고 있습니다. 의료기관 자문의가 보험사에 의뢰를 받으며 보험사의 자문료를 받기 때문에 그 의견의 객관성·공정성을 보장하기 어렵다는 비판입니다.
지난해 주요 손보사 의료자문 5.2%↑
이미 보험사들의 보험금 지급심사는 깐깐해지고 있습니다. 실손보험 적자로 신음하고 있는 손해보험사들을 예로 들어 볼까요. 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 흥국화재, 롯데손해보험, NH농협손해보험 등 주요 손보사들의 지난해 말 '보험금 청구 건중 의료자문 실시 건수'는 총 3만8335건으로 2020년과 비교해 5.2% 늘었죠.
의료자문 건수만 늘어난 게 아닙니다. 의료자문을 실시한 이후 보험금을 지급하지 않기로 결정한 비율(부지급률)도 삼성화재를 제외한 대부분의 손보사에서 큰 폭으로 늘었죠. 삼성화재의 경우 2020년 1.13%에서 2021년 1.14%로 0.01%포인트 증가하는데 그쳤고요.
반면 △현대해상(2.96%→3.82%) △DB손보(4.1%→9.59%) △KB손보(3.3%→4.93%) △메리츠화재(1.02%→6.2%) △흥국화재(4.23%→6.21%) △롯데손보(6.49%→7.13%) △농협손보(4.17%→5.47%) 등 손보사들은 부지급률이 오르는 모습을 보였습니다.
금융당국이 예고한 '보험사기 예방 모범규준'에 따라 보험금 심사기준이 여기서 한층 빡빡해지면 의료자문을 통한 부지급률이 향후 더 높아질 수밖에 없다는 전망이 나오는 배경입니다.
보험업계 한 관계자는 "의료자문에 이의가 있을 경우 제3의 의료기관에 재자문 의뢰를 할 수 있게 하는 방안은 기존에도 있었다"며 "보험금 지급심사 문턱이 더 높아지는 만큼 더 강화된 소비자 보호 방안을 강구할 필요가 있다"고 말했습니다.
