의료개혁특별위원회(의개특위)가 발표한 실손보험 개혁안을 두고 소비자들은 의료비 부담이 늘 것이라는 비판을 쏟아내고 있다. 정부가 비급여 항목 보장 제한을 대폭 강화하는 방안을 내놨기 때문이다.
지난 9일 의개특위가 개최한 '비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 금융위원회가 발표한 실손보험 개혁 방안은 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편하는 것이 골자다. ▷관련기사: '5세대 실손보험' 윤곽…도수치료 등 자기부담 최대 95%(2025년 1월9일).
비급여, 비중증이면 보장 축소
이 가운데 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 각각 나눠 보상한도와 자기부담률, 출시 시기를 차등화하는 내용이 핵심이다.
여기서 중증은 △암 △뇌혈관·심장질환 △희귀난치성질환 △중증화상 △중증외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 해당한다. 건강보험 산정특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대해 본인부담률을 경감해주는 제도다.
'특약1'은 중증 상해·질병 환자가 해당한다. 현행 4세대 비급여와 동일하게 △연 5000만원 △통원 회당 20만원 △입원 회당 한도 없음이 적용된다. 자기부담률도 입원은 30%, 통원은 30%·3만원으로 4세대와 같다.
그러나 비중증 상해·질병 환자에 적용되는 '특약2'는 이보다 보장한도가 축소되고 자기부담률은 오른다. 보장한도는 △연 1000만원 △통원 일당 20만원 △입원 회당 300만원으로 줄어든다. 자기부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원으로 각각 오른다.
특약2는 보험금 미지급 사유도 늘어난다. 특히 실손보험금 누수 주요 원인으로 지목돼 온 도수·체외·증식 등 근골격계 치료비는 비급여 실손보험금 청구가 막힐 전망이다. 의료개혁특위는 도수·체외·증식치료비, 비급여 주사, 비급여 MRI 등을 보험금 미지급 사유 예시로 포함했다.
보건복지부는 이들 항목을 앞으로 '관리 급여'로 포함시키고, 90~95% 수준의 '본인부담률'을 적용할 예정이다.
또 금융당국은 비중증 환자 급여 의료비의 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 적용하는 방안을 검토 중이다. 문제 비급여가 관리 급여로 지정되면 이들 항목은 '급여'에 포함돼 최대 95% 자기부담률이 적용된다.
"비급여 제한 과도" 우려 나오는데
이번 개편안을 두고 비급여를 과도하게 축소하는 것이 아니냐는 지적이 나온다. 특히 소비자들은 "비급여를 악용하는 일부 비양심적 보험 가입자때문에 대다수의 선량한 가입자들까지 피해를 보는 꼴"이라며 우려하고 있다.
그러나 정부는 관리 급여를 지정해 문제가 되는 일부 비급여 항목을 통제하면 상황이 달라질 것이란 입장이다. 관리 급여로 지정한다는 의미는 이름에서도 알 수 있듯 비급여를 '급여화'해 집중 관리(가격 책정 등)하겠다는 것이다.
예를 들어 도수치료를 관리 급여로 지정한다면, 현재 중간금액 10만원, 최고금액 28만원인 도수치료 가격 편차가 사라져 훨씬 안정화될 것이란 이야기다.
일각에서는 도수치료의 산재보험 수가가 3만6080원이라, 관리 급여 지정 시 도수치료 가격이 이보다 높아지진 않을 것이란 추측도 나온다. 여기에 95%의 건강보험 본인부담률을 적용하면 환자는 도수치료에 3만4276원을 지불하게 된다. 실제로 수가가 낮아져 환자가 내는 돈이 현저히 줄어들 것이란 분석이다.
다만 5세대 실손은 건강보험 본인부담률과 자기부담률이 연동돼 본인부담률 95%를 적용하면 3만4276원을 환자가 낸 후 이를 다시 실손보험에 청구하면 이 중 5%인 1714원만 보험사(자기부담률 95%)가 지급한다.
금융당국도 문제 비급여 집중 관리에 공감하는 모습이다. 저출산·고령화 상황에서 건강보험료를 계속 늘리는 것이 불가능하다. 문제가 됐던 비급여 가격 편차가 없어지면 환자가 지불할 돈은 줄어들고 의료 행위는 그대로 받을 수 있다는 의견이다.
보험업계 관계자는 "비급여 자기부담률이 올라가면 의료비가 증가할 것이란 소비자들의 우려도 당연하다"면서도 "하지만 관리 급여가 지정되면 현재 문제가 되는 비급여 항목 의료비는 낮아질 것"이라고 말했다.
다만 문제 비급여 항목이 관리 급여로 지정돼도, 관리 급여 외의 비급여 항목 진료비가 늘어나는 '풍선효과'가 발생할 우려도 적지 않다. 결국 모든 비급여 항목을 관리할 수 있는 대책이 있어야 풍선효과를 방지할 수 있다는 얘기다.
보험료 부담 낮춘다지만…"결국 오른다"
개편안이 미봉책이란 시각도 여전하다. 실손보험이 1~4세대를 거치면서 비급여 항목 제한으로 보험료를 낮췄으나, 처음 내놓았을 땐 저렴했던 3·4세대 역시 시간이 흘러 손해율이 오르고 결국 보험료도 인상됐기 때문이다. 새로 나오는 '5세대 실손보험' 또한 언젠가는 손해율이 오를 테고 가격이 오르면 보험료 부담 경감이라는 취지가 무색해질 가능성이 있다.
보험업계는 실손보험의 영속성은 보험사나 소비자 모두 담보할 수 없다고 입을 모은다. 매년 적자가 쌓여 실손보험 판매를 중단하는 보험사가 늘어나는 상황이고, 손해율 악화로 소비자가 내는 보험료는 계속 인상되는 탓이다.
하지만 보험료가 고정값이 아닌 상황에서 소비자의 부담을 덜기 위해선 보험금 누수를 막는 것이 무엇보다 중요하다고 입을 모은다.
보험업계 관계자는 "손해율은 시간이 지나면서 오르기 마련이고 실손보험은 보험료가 갱신되는 상품"이라며 "하지만 이 손해율이 높아지지 않게 하려면 보험금 누수를 막아야하기 때문에 문제 비급여를 관리하려는 것"이라고 설명했다.
그러면서 "문제 비급여에 대한 자기부담률을 높이거나, 경증 질환에 대한 부담을 높이는 일종의 제어책을 넣는다는 것"이라고 부연했다.
