금융감독원이 백내장 실손의료보험금 지급 현황 파악에 나섰다. 국정감사에서 백내장 보험금 미지급에 따른 소비자 피해 지적이 빗발친 가운데, 본격적인 백내장 실손보험금 지급 기준 완화전 사전조사 차원으로 풀이된다.
7일 보험업계에 따르면 금감원은 최근 보험사들을 대상으로 백내장 실손보험금 지급 관련 현황을 조사했다. 자료요구·제출시스템(CPC)을 통해 백내장 실손보험금을 신청한 연령대·성별 분포 및 백내장 수술에 사용되는 인공수정체중 국민건강보험 급여 항목인 단초점 렌즈 사용 보험금 지급 등을 살폈다.
대통령실 국민제안 추진 과제로 꼽힌 '백내장 보험금 지급심사 기준 재정비'를 연내 마무리해야 하는 데다, 지난달 국감에서 여야를 막론하고 백내장 보험금 미지급 관련 질타가 이어졌기 때문이다.▷관련기사 : 금융당국, 백내장 보험금 지급기준 '재완화' 추진(2월7일)
지난해부터 보험사들이 백내장 수술 관련 실손보험금 지급 기준을 높이면서, 보험금을 받지 못한 보험소비자들의 불만이 폭증하고 있다.
박재호 더불어민주당 의원은 "지난해 (보험사가) 백내장으로 의료자문을 실시한 건수가 전년 대비 무려 7배 증가했고, 이로 인해 부지급 된 건수가 17배까지 늘었다"고 지적했다. 김희곤 국민의힘 의원은 "의료자문이 보험사에게 보험금 부지급에 대한 면죄부만 만들어주는 꼴"이라고 꼬집었다.
의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 소비자(피보험자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 뜻한다. 일부 보험소비자들은 의료자문이 보험금 부지급을 위한 절차로 악용되고 있다고 주장한다.▷관련기사 : [보푸라기]늘어나는 보험사 '의료자문'…보험금 삭감수단?(2022년 4월30일)
이복현 금감원장은 백내장 보험금 부지급 문제를 조속히 해결하겠다는 입장을 밝혔다. 이 원장은 "누가 보더라도 지급돼야 할 보험금은 우선적으로 지급토록 연내 개정 가이드라인을 만들려고 한다"고 했다.▷관련기사 : 이복현 "보험금 우선 지급 연내 가이드라인 만들 것"(10월17일)
금감원은 고령자나 상급병원 수술 등 신속한 보험금 지급이 필요한 경우 지급심사를 완화하는 방향으로 해결책 마련에 나설 방침이다. 건강보험이 적용되는 단초점 렌즈도 심사 완화 대상이 될 것으로 보인다. 금감원 관계자는 "고령층, 단초점 렌즈 등 수술 필요성이 인정되는 부분은 지급 기준 문턱을 낮출 계획"이라고 했다.
다만 백내장 수술의 일률적인 입원치료 인정은 어려울 전망이다. 지난해 6월 대법원이 백내장 수술 보험금 청구와 관련해 입·퇴원 확인서가 있더라도 실질입원이 아닌 통원치료라면 통원치료 보험금(하루 30만원 한도)만 지급하는 것이 타당하다고 판결했기 때문이다.
