금융감독원이 최근 새로운 의료기술과 관련된 실손의료보험(이하 실손보험)금 지급 분쟁을 예방하기 위해 보험금 심사기준과 소송절차를 개선한다고 밝혔습니다.
지난해 실손보험금 지급 대상이 아닌 '임의 비급여'의 '채권자 대위' 가능 여부를 두고 보험사와 의료계의 법적 공방에서 대법원이 결국 의료계의 손을 들어준 건 기억하시죠? ▷관련기사 : [인사이드 스토리]①'임의 비급여'가 낳은 법정 공방(2022년 3월 25일) ②법정서 갈릴 내 보험금·보험료(2022년 3월 28일) ③임의 비급여 실손보험금 논란, 그 끝은?(2022년 9월 21일)
채권자 대위는 제3의 채무자 권리를 대신 행사하는 것을 의미하는데요. 대법원은 보험사가 실손보험가입자를 대신해 병·의원에 보험금을 돌려달라고 요구할 수 없다고 판단했습니다.
이에 따라 보험사가 보험금을 줘야 하는 '법정 비급여'와 임의 비급여의 경계선에 있는 새로운 의료기술 관련 보험금을 일률적으로 주지 않거나, 실손보험가입자를 대상으로 소송을 남발할 것이란 우려가 커졌죠.
의료기술이 빠르게 발전함에 따라 임의 비급여라고 하더라도 구체적인 보험보상 여부가 약관이나 판례 등에 따라 달라질 여지도 있는데 말이죠.
이에 따라 금감원은 보험사가 앞으로 보험금 지급을 심사할 때 약관·판례·건강보험심사평가원(심평원) 비급여 진료비 확인 결과 등을 자세히 확인하도록 기준을 정비할 예정입니다. 건강보험 급여 적용을 받는 의료 및 약가를 심사하는 심평원이 의료계에 미치는 영향력이 어마어마하니 그쪽에 기대를 걸어보겠다는 의도로 읽힙니다.
실손보험가입자를 상대로 무분별한 소송에 나서지 못하도록 하는 조처도 내놨습니다. 소송제기 전 심평원의 '비급여 진료비 확인제도'를 활용하도록 안내해야 하는데요.
확인결과 법정 비급여로 판명나면 보험사로부터 보험금을 지급받으면 되고요. 환불대상(임의 비급여)이면 의료기관으로부터 진료비를 반환받을 수 있게 되죠. 심평원 쪽에서 의료기관에 환불 통보를 해준다고 해요.
환자가 이런 확인을 거부할 경우에만 예외적으로 소송을 진행하도록 만든다는 방침입니다. 또 보험사 내부의 소송관리위원회가 소송의 적정성을 주기적으로 확인하도록 했습니다.
금감원 관계자는 "승인범위 외로 사용된 새로운 의료기술로 치료를 받은 뒤 실손보험금을 받지 못하거나 보험회사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"고 하네요.
PS. 과정이 번거롭죠? '애초에 보험사가 임의 비급여에 보험금을 안주면 되는 것 아닌가?'하는 생각도 들겁니다. 이에 대한 보험업계의 대답은 이렇습니다.
"보험사들은 보험금 지급심사 과정에서 보험금을 줘야 하는 법정 비급여와 임의 비급여 구분이 어려우면 먼저 보험금을 지급합니다. 그 뒤 임의 비급여 등 진료비 부당청구가 확인될 경우 반환절차를 시작하죠. 지금은 보험금 청구서류는 정보가 충분하지 않아 보험사가 명확하게 법정 비급여와 임의 비급여를 구분하기가 어렵습니다. 일단 의료기관이 작성한 서류를 믿고 보험금을 지급하는 겁니다"
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