이재명 대통령이 대선 후보 당시 약속한 보험소비자 권리 보장 공약의 실현 가능성에 이목이 집중되고 있다.
앞서 이 대통령은 본인부담상한제 환급금 우선지급을 통해 보험가입자들의 부담을 덜어주고 1·2세대 실손보험에서 선택형 특약을 도입해 보험료를 인하하겠다는 공약을 내걸었다.
4일 보험업계와 정치권에 따르면 이 대통령은 보험가입자가 실손 보험금 청구 시 보험사는 지급대상 보험금 전액을 우선 지급하고, 다음해 본인부담상한제 환급금이 발생하면 보험사가 건강보험공단으로부터 직접 정산받도록 개선하겠다고 약속했다.
이중지급 해소·보험료 인하 효과
'우선지급-사후정산'은 이중지급 방지에 효과가 있을 것으로 보인다. 건강보험 본인부담상한제란 1년 동안 환자가 낸 의료비 총액이 소득 수준별 상한선을 넘으면 이듬해에 초과분을 환급금으로 돌려주는 제도다. 과도한 의료비 지출로 가계 부담이 커지는 것을 막기 위한 안전장치라 할 수 있다.
그런데 이 과정에서 이미 실손보험 보험금으로 받은 금액을 건강보험에서 환급받아 이중으로 수혜를 보는 경우가 생겼다. 또 보험사들이 이중수혜를 이유로 환급금을 제외하고 보험금을 지급해 가입자들과 분쟁이 생기는 사례도 나타났다.
특히 환급금이 실제로 지급되기까지는 길게는 1년 정도의 시간이 걸리는데, 보험사가 아직 지급되지 않은 환급금을 이유로 보험금을 삭감하거나 환수조치 하는 경우 가입자들의 부담이 더욱 커진다는 문제가 생겼다.
감사원은 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태' 감사보고서에서 "보건복지부와 금융위원회는 실손보험과 건강보험 간 이중지급된 금액을 사후정산하는 방안을 검토했지만, 현행법상 건보공단과 민간보험회사 간 정산의 법적 근거가 없어 이중지급이 지속하고 있다"고 지적했다.
이 같은 구조적 허점은 결국 보험료 인상 요인으로 작용하고, 건보 재정에도 부담을 가중시키는 원인으로 지목되고 있다. 감사원의 분석 결과 2019~2022년간 이중지급된 본인부담 환급금과 실손보험금은 8580억원으로 집계됐다.
감사원은 이중지급을 차단하면 실손보험 손해율은 2.3%포인트 감소해 연간 실손보험료 2232억원이 인하되는 효과를 기대할 수 있는 것으로 분석했다. 실손보험 가입자 입장에서는 보험료 절감이라는 실질적인 혜택을 누릴 수 있게 되는 셈이다.
보험업계는 환급금 사전지급 공약의 경우 어느정도 실현 가능성이 있다고 보고 있다. 상품의 형태를 바꾸는 것이 아니기 때문에 개념 자체가 어렵지 않다는 이유에서다.
보험업계 관계자는 "환급금 사전지급은 어느정도 공감대가 형성된 상황"이라며 "감사원이 이미 여러차례 지적해 금융위와 복지부가 공·사 보험 연계의 법적 근거 마련을 위해 논의하기도 했던 만큼 실현 가능성이 있다"고 설명했다.
실손 '선택형 특약' 구현 어떻게?
이 대통령은 또 1·2세대 실손보험 계약을 보장하되, 보험가입자가 선택적으로 불필요한 진료항목을 보장에서 제외할 경우 그에 따라 보험료를 인하하겠다는 공약을 내걸었다.
그러나 이를 현실화하기가 쉽지 않다는 지적이 많다. 1세대 실손보험의 경우 담보가 상해입원·질병입원·상해통원·질병통원 4가지로 나뉜다. 2세대부터는 종합입원·종합통원과 함께 외래·약제비까지 나눠져 있다.상품의 구조 자체가 단일 질병 중심이 아니라 묶음식 보장체계로 돼 있는 것이다.
이 대통령의 공약인 선택형 특약 옵션 도입은 불필요한 진료항목을 제외할 수 있도록 하겠다는 것이다. 이를 그대로 해석하면 예를 들어 1·2세대 가입자가 가족력이 없는 위암에 대해 실손 보장을 원하지 않을 경우 해당 항목을 보장 범위에서 제외하고 위암 보장에 해당하는 만큼의 보험료를 할인받는 방식이 된다.
그런데 선택형 특약을 구현하려면 상품 설계 재조정이 불가피하다. 암·뇌·심혈관질환 등 세부적인 질병이나 상해 명칭으로 담보가 구분되지 않기 때문에 이를 어떻게 쪼갤지가 관건이다.
기존 약관을 손댈 수 없기 때문에 '제도성 특약'을 부가하는 방안도 거론된다. 제도성 특약은 추가적인 보험료 부담 없이 가입자의 편의를 위한 특약으로 주계약의 보장내용이나 적용방식 등을 보완한다. 제도성 특약을 부가하면 예를들어 도수치료를 부담보로 설정하고, 대신 일정 수준의 보험료를 할인 받는 방식이 가능할 것으로 보인다.
다만 이 역시 쉬운 일은 아니다. 보험사마다 각 담보에 대해 보험금이 어느 정도 규모로 지급되는지가 다르다. 이 때문에 할인율을 어느 정도로 설정할지를 협의하는 것도 난항이다.
보험업계 관계자는 "실손보험은 묶음 담보로 구성돼 특정 질환이나 행위에 따라 구분하기 어렵다"며 "아이디어는 좋지만 실제 구현하는게 쉽지는 않아 보인다"고 말했다.
