"7월1일부터 실손의료비 보험금 심사기준이 변경됩니다. 도수치료 연간 부위 합산 총 15회 이내, 체외충격파 연간 부위합산 총 12회 이내……"
며칠 전 보험사로부터 한 통의 메시지가 도착했습니다. "갑자기 무슨 일이지?" 싶었던 분들 적지 않을 텐데요. 내용을 살펴보니 도수치료와 체외충격파 치료에 대한 안내였습니다. 이달부터 치료 기준과 실손보험 심사 기준이 함께 바뀌면서 보험사들이 가입자들에게 안내 한 겁니다.
도수치료는 허리가 뻐근하거나 어깨가 아플 때 병원에서 한 번쯤 권유받는 대표적인 비급여 치료입니다. '실손보험이 있으니 일단 받아보자'는 생각으로 시작하는 경우도 적지 않았죠.
하지만 이제는 다릅니다. 도수치료가 처음으로 관리급여에 포함됐고 체외충격파 치료도 새로운 가이드라인이 마련됐기 때문이에요. 치료를 받을 수 있는 횟수는 물론 실손보험이 인정하는 기준까지 바뀌면서 예전처럼 원하는 만큼 치료를 받기는 힘들어졌습니다.
도수치료 가격 통일 주 2회·연 15회 제한
그동안 도수치료는 대표적인 비급여 항목이었습니다. 같은 치료라도 병원마다 가격이 천차만별이라 1회에 몇 만원에서 20만원 넘게 받는 곳도 있었습니다.
이달부터는 도수치료가 관리급여에 포함되면서 전국 어디서 받든 같은 기준이 적용됩니다. 수가는 4만3850원으로 정해졌고 환자는 이 가운데 95%인 약 4만1650원을 부담 합니다. 나머지 5%인 2200원은 국민건강보험에서 지원하고요.
정부가 관리급여를 도입한 이유는 명확합니다. 도수치료가 필요한 환자는 치료를 받되, 과도하게 반복되는 비급여 진료는 줄이겠다는 겁니다.
도수치료는 이제 원칙적으로 주 2회, 연간 15회까지만 인정됩니다. 다만 수술이나 골절 이후 관절이 굳는 등 의학적으로 치료 필요성이 큰 경우에는 의사의 판단에 따라 연간 최대 24회까지 받을 수 있습니다.
또 앞으로는 도수치료를 하기 전에 일반 물리치료 등 기본적인 치료를 먼저 시행해야 하고 의료진은 치료 효과와 환자 상태를 의무적으로 기록해야 합니다. 병원 방문 당일엔 도수치료를 받을 수 없고, 14일 이상 기본 물리 치료나 단순 재활 치료를 4회 이상 받은 후 증상이 호전되지 않으면 그때 도수치료를 받도록 지침이 정해졌습니다.
또 피로 회복이나 체형 교정처럼 치료 목적이 아닌 도수치료는 건강보험은 물론 실손보험 적용도 되지 않습니다. 다만 횟수 제한 없이 본인이 100% 진료비를 부담해서는 이용할 수 있습니다.
도수치료 대신 체외충격파?…7개 질환 연 12회까지 인정
도수치료 관리가 시작되자 정부가 가장 우려한 것은 이른바 '풍선효과'입니다. 도수치료 대신 체외충격파 치료를 권유하는 사례가 늘어날 수 있다는 겁니다. 이에 의료계는 체외충격파 치료 가이드라인을 발표했고 금융감독원도 가이드라인을 바탕으로 체외충격파치료 분쟁조정기준을 마련했습니다.
체외충격파는 △어깨관절 △팔꿈치관절 △고관절 △발목관절 △슬관절 △족부 △척추부 등 의학적 근거가 있는 7개 질환을 중심으로 연간 12회(부위당 6회·주 1회)까지만 치료가 원칙적으로 인정됩니다. 같은 날 여러 부위를 치료받더라도 보험금은 1개 부위에 대한 의료비만 보상합니다. 다수 부위 동시치료를 통한 횟수제한 규정 우회를 방지하기 위한 목적입니다.
또 출혈 위험이 높거나 항응고제를 복용 중인 환자, 치료 부위에 감염이나 종양이 있는 경우, 임신 중인 경우 등은 치료 금지대상입니다.
다만 중증 질환 등으로 여러 부위에 복합적인 치료가 필요한 특별한 경우에는 연간 치료 횟수(12회)를 초과하더라도 의료적 필요성을 추가로 검토해 예외를 인정할 수 있습니다. 반면 단순히 중증질환자라는 이유만으로 요양병원이나 한방병원 등에서 반복적으로 치료를 받은 사례는 예외 적용 대상에서 제외될 수 있습니다.
이번 제도 개편의 핵심은 '필요한 치료'에 초점을 맞추겠다는 데 있습니다. 치료 목적과 횟수, 의학적 필요성까지 꼼꼼히 따지는 방향으로 제도가 바뀐 만큼 병원의 설명을 충분히 듣고 치료 계획을 세우는 것이 예상치 못한 의료비 부담을 줄이는 가장 좋은 방법입니다.
