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[보푸라기]보험금 조사 나온다고?…쫄지 말자!

  • 2021.06.26(토) 08:30

[보푸라기]는 알쏭달쏭 어려운 보험 용어나 보험 상품의 구조처럼 기사를 읽다가 보풀처럼 솟아오르는 궁금증 해소를 위해 마련한 코너입니다. 알아두면 쓸모 있을 궁금했던 보험의 이모저모를 쉽게 풀어드립니다.

최근 위암 진단을 받은 김비즈 씨는 보험사에 암 보험금을 청구했다. 며칠후 휴대전화로 한 통의 전화가 걸려 왔다. 자신을 보험사 외주 손해사정사라고 밝힌 이워치 씨는 "보험금 지급과 관련해 면담이 필요하다"며 "몇 가지 서류에 싸인도 해야 한다"라고 말했다. 어려운 사정에 보험금만 믿고 있던 김씨는 혹여 돈을 받지 못하게 될까봐 불안해졌다. 

주변에서 김씨와 같은 사례를 흔치 않게 볼 수 있습니다. 손해사정사 등장에 대해 보험업계 관계자들은 "좋지 않은 시그널"이라고 입을 모읍니다. 보험금을 제대로 받지 못하게 될 수 있다는 건데요. 다만 대비를 철저하게 하면 보험금을 받을 확률을 높일 수 있다고 합니다. 

우선 손해사정사가 파견되는 이유를 알아봅시다. 먼저 보험에 가입한지 3년이 지나지 않았는데 고액의 보험금을 청구했을 때가 가장 많습니다. 휴유장애 보험금이나 암 진담금, 뇌졸중 진단금, 급성심근경색 진단금 등 각종 고액 보험금을 청구했을 때 진단 타당성을 따져보려는 것이 주된 이유라고 하네요. 

보험 가입자가 고지의무를 위반했거나, 불필요한 치료를 받았다는 판단이 설 때는 보험해지를 유도하거나 보험금을 삭감하기 위해 파견하는 사례도 종종 있다고 합니다. 혹시 모를 보험사기를 방지하기 위한 것도 있고요.

그럼 손해사정사를 만났을 때 어떤 서류는 동의하고, 어떤 서류는 거부해야 할까요? 

의무적으로 동의해야하는 서류에는 '손해사정서 교부 동의서'가 있습니다. 또 '진료기록 열람 및 사본발급 동의서'도 작성해줘야 합니다. 보험금 심사를 위해 반드시 제출해야 하는 서류인데, 주의할 점은 몇부를 동의해줬는지 반드시 기억해야 한다는 겁니다. 가령 보험금 청구와 관련된 의료기관이 3곳이라면 3장만 작성해 주면 됩니다. 여분의 동의서는 그 외의 병원에서도 쓰일 수 있습니다. 개인정보 보호를 위해서라도 필요 이상의 동의는 해주면 안되는 것이죠. 

다음으로 '제3 의료기관·의료자문·의료심사·의료판정 동의서' 입니다. 보험계약자가 받은 진단이 부정확하니 제3 의료기관에서 의료자문을 다시 받아보자는 겁니다. 문제는 대부분 보험사에서 제시한 범주 내의 의료기관으로 지정될 가능성이 높다는 거죠. 보험사 입맛에 맞는 판정이 나와 보험금이 삭감되거나 아예 못 받게될 소지가 있습니다. 거부하면 보험금 지급이 보류되기 때문에 보험계약자가 '본인의 주치의에게 의학적 판단을 받아보겠다'고 요구하는 식으로 대응하면 된다고 하네요. 

직업 변경, 퇴직시기 등을 확인하는 '문답서', '국민건강보험 진료기록 열람지 및 위임장', '국세청 자료 열람'은 의무사항이 아닙니다. 특히 건강보험 기록이나 국세청 자료는 절대 보여주지 않는 게 좋습니다. 보험금 지급에 전혀 영향을 끼치지 않는 데다, 불필요한 의료정보까지 손해사정사에게 넘길 이유가 없기 때문입니다. 

보험업계 관계자는 "최근엔 손해사정사가 보험계약자 함께 태블릿 PC 등으로 확인하는 방식으로 회유하는데 속아선 안된다"며 "보험약관에도 기재되지 않은 의무"라고 귀띔했습니다. 

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