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윤석헌 "보험사 의료자문제도 악용, 엄중 조치할 것"

  • 2018.10.12(금) 17:53

[금감원 국감]
"의료자문 의뢰건 절반 보험금 지급안해" 지적
'서류만보고 소견' 의료법위반 가능성도 제기돼

▲ 윤석헌 금융감독원장

12일 열린 금융감독원에 대한 국회 정무위원회 국정감사에서 보험사의 의료자문 문제에 대한 집중 질타가 이어졌다. 


보험사가 보험금 지급여부를 결정하는데 내부 판단용인 '의료자문제도'를 보험금 지급 거부수단으로 악용해 소비자 피해를 불러오고 있다는 지적이다.

의원들은 특히 보험사의 의료자문행위에 대한 의료법 위반 가능성을 제기하면서 금감원이 시급한 개선에 나설 것을 촉구했다.


장병완 민주평화당 의원은 "보험사가 의료자문을 인용해 보험금 지급을 거절하는 사례가 전체의 50%에 육박하는 등 급증하고 있다"며 "의료자문제도는 보험사가 약관상 보험금 지급사유 해당여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도인데 이를 악용해 보험금 지급거절 수단으로 사용하는 것은 명백한 보험사의 갑질"이라고 지적했다.

또 "의료자문 시행을 계약자가 동의하지 않을 경우 보험금 청구가 안되는 등 절차상의 문제와 함께 (자문의를 밝히지 않아) 자문결과의 객관성과 공정성도 문제가 있다"며 "환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 소견을 확인한 의료자문을 진단서처럼 활용하는 것은 의료법 위반 우려도 있어 반드시 시정조치와 피해구제 방안이 강구돼야 한다"고 말했다.

전재수 더불어민주당 의원도 "주치의 의견이 환자의 상태를 보지도 않은 자문의 소견으로 완전히 무시된 채 행해지는 의료자문은 의료법 위반행위"라며 "금감원이 그동안 문제를 방치하고 보험사 편드는 행위를 해왔는데 원칙을 바로세우고 소비자들이 고통 받는 일이 없도록 해야한다"고 강조했다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자의 질환에 대해 별도의 전문의에게 소견을 묻는 것으로 이 결과를 바탕으로 보험금을 지급하지 않는 사례가 늘고 있다.


실제 금융감독원에 따르면 생명보험사의 경우 2015년부터 2017년까지 최근 3년간 8만9479건의 의료자문이 의뢰됐고 그중 59.1%인 5만2917건이 일부만 지급되거나 전부 지급되지 않은 것으로 나타났다. 특히 보험업계 전체 의료자문 의뢰건수 대비 보험금 부지급 비율은 2014년 30%에서 2015년 42% 2016년 48%, 2017년 49%로 지속적으로 증가하고 있다.

그러나 의료법 제17조에는 의료업에 종사하고 직접 관찰하거나 검안한 의사가 아니면 진단서·검안서·증명서나 처방전을 작성해 환자에게 교부하거나 발송하지 못한다고 적시하고 있다.

즉 환자를 직접 진찰하지 않고 자료를 통해 나온 소견을 환자 주치의 진단서를 대체하는 것처럼 활용되는 것이 의료법을 위반할 수 있다는 것.

이에 대해 윤석헌(사진) 금감원장은 "(의료자문을 통해 보험금 지급 거절이 증가하는 것이) 바람직하지 않다"며 "의료법상 연결되는 부분도 있어 어려움이 있지만 이에 해당하지 않는 부분에 대해 철저히 파악해 엄중히 조치하겠다"고 밝혔다.

한편 금감원은 지난해 7월 '보험사 의료분쟁 관련 불합리한 관행개선' 대책을 발표했으나 의료자문 설명 의무화, 현항공시 등 정보확대 이외에 ▲의료자문 프로세스 마련 ▲의료분쟁전문소위 구성·운영 ▲의료자문 매뉴얼 마련 등 개선책은 이행되지 않고 있다. 
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